園 名 児童名 父母、65歳未満の同居する祖父母について提出 就労（就学）確認書 下記の者は就労（就学）していることを確認します。 氏名 住所 職業区分 会社員 公務員 教員 医療 内職 学生 職業訓練 その他（ ） 雇用形態 正社員 臨時職員 派遣社員 契約社員 パート アルバイト 家内労働 在宅 学生 採用（入学）年月日 S ・ H 1日あたり 就労（学）時間 就労（学）日数 年 時間 月 分就労（学）× 平日 午前 ・ 午後 土曜 業務内容 日 時 1ヶ月あたり 日就労（学）＝ 時間就労（学） 午前 ・ 午後 分から 無 ・ 有 （午前 ・ 午後 1ヶ月あたり 時 分から 時 午前 ・ 午後 分 時 分） その他シフト勤務の状況等 通勤 時間 実際に勤務する 事業所所在地 ※育児休業中（育児休業予定）の方は下記も記入してください。 育児休業取得（予定）期間 年 ※学生・職業訓練の方は下記も記入してください。 在学（予定）期間 年 分 月 日から 年 月 日まで 月 日から 年 月 日まで 平成 年 月 日 所在地 事業所（学校）名 代表者 （役職名） （氏名） 印 H28.9 ※虚偽の記載が判明した場合は給付費等の返還を求めます。 園 名 児童名 父母、65歳未満の同居する祖父母について提出 就労（就学）確認書 下記の者は就労（就学）していることを確認します。 氏名 住所 職業区分 会社員 公務員 教員 医療 内職 学生 職業訓練 その他（ ） 雇用形態 正社員 臨時職員 派遣社員 契約社員 パート アルバイト 家内労働 在宅 学生 採用（入学）年月日 S ・ H 1日あたり 就労（学）時間 就労（学）日数 年 時間 月 平日 午前 ・ 午後 土曜 日 分就労（学）× 時 業務内容 1ヶ月あたり 日就労（学）＝ 時間就労（学） 午前 ・ 午後 分から 無 ・ 有 （午前 ・ 午後 1ヶ月あたり 時 分から 時 午前 ・ 午後 分 時 分） その他シフト勤務の状況等 通勤 時間 実際に勤務する 事業所所在地 ※育児休業中（育児休業予定）の方は下記も記入してください。 育児休業取得（予定）期間 年 ※学生・職業訓練の方は下記も記入してください。 在学（予定）期間 年 分 月 日から 年 月 日まで 月 日から 年 月 日まで 平成 年 月 日 所在地 事業所（学校）名 代表者 H28.9 （役職名） （氏名） 印 ※虚偽の記載が判明した場合は給付費等の返還を求めます。
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