第１１回水泳競技会兼泳力検定会 申込用紙 ふりがな 性別 生年月日 検定会当日の年齢 小・中学生のみ記入 昭和 氏 名 男 女 年 月 日 平成 〒 住 歳 年生 − 所 ＴＥＬ − ＊もれなくご記入ください。 (1) 個人種目 参 加 種 目 参 予想タイム 分 秒 (2) リレー種目（代表者がお申し込みください） ◎【チーム名 ※申込種目に○を付けてく ださい。 （別紙の泳力検定基準表を 参考にお選びください） 1級 ２００m 個人メドレー 2級 １００m 個人メドレー 競技会当日、希望するスタート方法について １ 水中スタート ２ 加 種 目 予想タイム 】予想タイム 分 分 ３級 ５０m バタフライ ５０m 平泳ぎ ５０m クロール ５０m 背泳ぎ 秒 秒 ４級 ２５m バタフライ ２５m 平泳ぎ ２５m クロール ２５m 背泳ぎ 検定外種目 １００m 自由形 １００m フレンドリレー ※希望する方に○を付けてください。 飛び込みスタート 但し、飛び込みの経験が無い方は水中スタートとなります。 飛び込みの経験があっても久しく飛び込みをしていない方は、あらかじめ平岸プールにて開催する飛び込み練習会に参加 しなければ認められません。 また、練習会において技術の習熟度等により認められない場合もありますので、ご了承ください。 大会等で頻繁に飛び込んでいる方については、この限りではありません。 領 認定証及び認定バッジの交付を希望 する ・ しない 参加料 個人種目 リレー種目 ※ 認定証及び認定バッジ代として、 別途 700 円が必要となります。 ※ 認定証・認定バッジは、 12 月下旬に郵送いたします。 収 １，０００円× １，６００円× 証（控） 種目＝ チーム＝ 様 ，０００円 ， ００円 金 ， ００ 円 第１１回水泳競技会兼泳力検定会参加料として受領いたしました。 一般財団法人さっぽろ健康スポーツ財団 誓 約 印 書 私は、個人情報の活用を承諾し、 「第１１回水泳競技会兼泳力検定会」の申込みをいたします。 また、水泳競技会兼泳力検定会には、健康管理を行ったうえ万全の体調で参加すると共に、施設管理上の過失を 伴わない事故については、自己の責任においてその全てを負うことを誓約いたします。 平成２８年 月 日 申込者氏名 ※申込規約に同意いたします。 保護者氏名 （１８歳未満の場合、保護者の承認が必要です） 領 収 証 平 成 ２８年 様 金 ， ００ 月 日 円 第１１回水泳競技会兼泳力検定会参加料として受領いたしました。 一般財団法人さっぽろ健康スポーツ財団 ※ 申込種目 1級 200m 個人メドレー 2級 100m 個人メドレー ３級 50m バタフライ 50m 平泳ぎ 50m クロール 50m 背泳ぎ ４級 25m バタフライ 25m 平泳ぎ 25m クロール 25m 背泳ぎ 印 検定外種目 100m 自由形 100m フレンドリレー ※個人種目 100m 自由形、100m フレンドリレーは泳力検定種目に含まれないため、合否の判定はありません。（認定バッ ジもありません）当日のタイムを記載した「記録証」をお渡しいたします。
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