設計者の資格に関する申告書 平成 山陽小野田市長 年 月 日 様 設計者 住所 氏名 印 年 （電話 ― 月 日 生 ― ） 都 市 計 画 法 施 行 規 則 第 １ ７ 条 第 １ 項 第 ４ 号 の 規 定 に よ る 設 計 者 の 資 格 に つ い て は 、下 記のとおり相違ありません。 記 学 学 校 名 学 部 名 及 び 学 科 名 修 業 年 限 卒 歴 格 資 技術士（ 格 一 級 の 勤 名 称 取 （ 認 建 務 築 定 ） 年 月 年 月 日 士 年 月 日 ） 年 月 日 先 実 事 業 主 の 氏 名 又 は 工 名 称 及 び 工 事 の 名 称 注 １ ２ ３ ４ 得 部門） その他（ 工 事 の 設 計 経 歴 年 年 資 宅 地 開 発 に 関 す る 実 務 経 歴 業 務 の 事 内 場 月 月 日 日 日 合格又は登録の番号 容 実務に従事した期間 （合計 年 月） 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 所 面 積 備 ｈａ ｈａ ｈａ ｈａ 設計者の氏名を自署したときは、押印することを要しないこと。 「学歴」の欄には、設計者の資格に関係のある学歴を記入すること。 「工事の設計経歴」の欄には、開発区域の面積が２０ha 以上の開発行為に関する工事についてのみ記載すること。 この申告書には、卒業証明書又は資格証明書を添付すること。 考
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