上富田さくらプロジェクト入会申込書

上富田さくらプロジェクト入会申込書
・入会申込書
・登録費2,000円
・本人確認のための写真付き身分証明書
以上3点をお持ちください。
※郵送で応募の方は入会申込書、写真付きの身分証明書の写しを同封のうえ発送ください。登録費については別途ご案内します。
入会申込書はイベント時にプロフィールとして使用いたします。　（住所は市町村単位で公開。連絡先、携帯電話、メールアドレスは非公開となります。）
性別
生年月日年　月　日　歳
男
Ａ　Ｂ　ＡＢ　Ｏ　不明
女
血液型
フリガナ
氏名
住所
連絡先
携帯電話
メール
アドレス
職業
最終学歴
休日は
平日（　）　土　日　祝　不定休（　）居住形態
何曜日
お酒
飲む　・　付き合い程度　・　飲まない
趣味
特技
好きな
食べ物
吸う　・　吸わない　・　苦手
タバコ
性格
理想の家庭
結婚歴
一人暮らし　同居
あり　なし
好きな
タイプ
結婚希望
年齢
こども
あり
（　）人
なし
自己ＰＲ
会員Ｎｏ：
会則に承諾し、入会します。
本人署名
※個人情報保護法により、お預かりした個人
情報は厳重に管理・保存致します。また知り得
た情報は運営のみに使用いたします。

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