資料No.7 都道府県名： 新潟県 市区町村名： 上越市 事業実施主体名： 【事業収支の内訳】 収入内容 コミュニティ助成金（＝Ａ－Ｂ） 見積書 番号 金額（円） 事業収入合計（＝事業費総額Ａ） 規格・仕様・ 備品・設備名、 形式・メーカー、 数量 単価（円） 費用区分 費用項目等 備考 0 対象外 広報 整備目的・用途 経費 表示 金額（円） 対象経費合計① 0 対象外経費合計② 0 事業支出合計（①＋②＝事業費総額Ａ） 0 別紙1/6 保管場所 設置場所 名称 【コミュニティセンターの建設・大規模修繕についての説明】 所在地（地番） 土地の所有者 使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日） 権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容） 土地面積 建物面積（計画） 建物の構造 建物の所有者（大規模修繕の場合） 地縁団体認可の有無（無の場合の認可予定日） 広報表示場所 【備品・設備の保管場所・設置場所についての説明】 保管場所・設置場所名称 所在地（地番） 土地または建物の所有者 使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日） 権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容） 保管・設置場所の説明 管理方法 保管場所・設置場所名称 所在地（地番） 土地または建物の所有者 使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日） 権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容） 保管・設置場所の説明 管理方法 別紙2/6 記載例（一般コミュニティ） 資料No.7 都道府県名： 新潟県 市区町村名： 上越市 事業実施主体名： ○○町内会 【事業収支の内訳】 収入内容 コミュニティ助成金（＝Ａ－Ｂ） 町内会負担金 金額（円） 備考 2,500,000 一般コミュニティ助成事業 1,322,000 A…事業費総額 B…町内会負担金等 ｄ 見積書 番号 事業収入合計（＝事業費総額Ａ） 規格・仕様・ 備品・設備名、 形式・メーカー、 数量 単価（円） 費用区分 費用項目等 1 子供神輿 1尺3寸 2 防犯灯 3 除雪機 4 コミュニティ助成 広報表示 ＬＥＤ9Ｗ、自動点 滅器 ﾒｰｶｰ ＡＢ1001 ○馬力 子供神輿1、防犯 灯20、除雪機1 3,822,000 対象外 広報 整備目的・用途 経費 表示 金額（円） 1 1,500,000 1,500,000 10 30,000 300,000 1 2,000,000 2,000,000 22 1,000 22,000 夏祭りに活用す る 夜間の歩行者の 安全確保 冬場の高齢者世 帯の安全確保 保管場所 設置場所 名称 ○ ○○町内会館 ○ ○○公園、町内 会館 ○ ○○町内会館 広報表示のない備品（付 属品・部品含む）は対象 外経費となります。 対象経費合計① 対象外経費合計② 事業支出合計（①＋②＝事業費総額Ａ） 3,822,000 0 3,822,000 別紙記載例(一般コミュニティ) 3/6 【コミュニティセンターの建設・大規模修繕についての説明】 所在地（地番） 一般コミュニティを申請する場合は、【コミュニティセ ンターの建設・大規模修繕についての説明】に記入 する必要がありません。 土地の所有者 備品・設備の保管場所、設置場所をそれぞれ記載してください。 使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日） 「土地を要する場合」は土地、「建物を要する場合」は建物についての記載となります。 記載内容は登記内容と相違がないようにしてください。 権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容） 所在地（地番）：土地又は建物の所在地及び地番を記載してください。 土地面積 建物面積（計画） 土地または建物の所有者：所有者を記載してください。（防犯灯の申請の場合は「補足資料 防犯灯の詳細一覧 による」と記載し、補足資料を添付） 建物の構造 使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）：備品・設備を維持管理する団体と、土地又は建物の所有者が別と なる場合に記載してください。 建物の所有者（大規模修繕の場合） 地縁団体認可の有無（無の場合の認可予定日） 権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）：土地登記簿謄本を確認して、記載してください。 （土地を要する場合のみ。備品保管など、建物を要する場合は記載不要） 広報表示場所 保管・管理場所の説明：保管・管理場所として選定した理由を記載してください。 管理方法：管理規程に従って管理方法を簡潔に説明をしてください。 （例えば、他の団体が所有する備品・設備と分別して管理を行う方法等） 【備品・設備の保管場所・設置場所についての説明】 保管場所・設置場所名称 ○○町内会館（除雪機） 所在地（地番） 上越市○○町○番○号 土地または建物の所有者 ○○町内会 使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日） － 権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容） － 保管・設置場所の説明 管理方法 ○○町内会館は○○町内会所有の建物であり、管理・運営を当町内会で行っている。 町内会長を管理責任者とし、管理責任者の使用許可を得た上で使用方法に基づき使用する。 保管場所・設置場所名称 ○○公園（防犯灯） 所在地（地番） 上越市○○町○番○号～×番×号 土地または建物の所有者 補足資料 防犯灯の詳細一覧による 使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日） 有 権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容） 無 保管・設置場所の説明 ○○公園は○○町内会の北端に位置しており、周囲に防犯灯がなく住民から要望がある。 管理方法 町内会長を管理責任者とし、機器に異常があった場合は必要な措置を講ずる。 別紙記載例(一般コミュニティ) 4/6 資料No.7 記載例（コミュニティセンター） 都道府県名： 新潟県 市区町村名： 上越市 事業実施主体名： ○○町内会 【事業収支の内訳】 収入内容 コミュニティ助成金（＝Ａ－Ｂ） 町内会負担金 借入金 A…事業費総額 金額（円） 備考 14,200,000 コミュニティセンター助成事業 4,509,000 ○月○日残高5,000,000円 6,000,000 ○○銀行から借入 B…町内会負担金、借入金 見積書 番号 事業収入合計（＝事業費総額Ａ） 規格・仕様・ 備品・設備名、 形式・メーカー、 数量 単価（円） 費用区分 費用項目等 1 共通仮設 1 木造2階建て ○㎡ 電気引込工事ほ か 1 建築工事 1 電気工事 1 機械設備工事 給排水設備ほか 1 諸経費 24,709,000 金額（円） 1,190,000 1,190,000 1 19,000,000 19,000,000 1 1,000,000 1,000,000 1 1,000,000 1,000,000 1 500,000 500,000 1 外構工事 駐車場整備工事 ＡＳ舗装 ○㎡ 1 1,000,000 1,000,000 2 テーブル 座卓 折畳式 W1500 ×D450 メーカー名 10 100,000 1,000,000 1 9,000 9,000 10 1,000 10,000 コミュニティ助成 広報表示 コミュニティ助成 3 広報表示 3 ｺﾐｭﾆﾃｨｾﾝﾀｰ用 テーブル用 対象経費合計① 対象外経費合計② 事業支出合計（①＋②＝事業費総額Ａ） 対象外 広報 整備目的・用途 経費 表示 保管場所 設置場所 名称 ○ ○ 23,709,000 1,000,000 24,709,000 別紙記載例(コミュニティセンター） 5/6 ○ ○○町内会館 広報表示のない備品 （付属品・部品含む）は 対象外経費となります。 【コミュニティセンターの建設・大規模修繕についての説明】 所在地（地番） 新潟県上越市○○町○番○号 土地の所有者 ○○町内会 使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日） － 権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容） 無 土地面積 建物の構造 300㎡ 建物面積（計画） 木造2階建て 建物の所有者（大規模修繕の場合） ○○町内会 地縁団体認可の有無（無の場合の認可予定日） 広報表示場所 150㎡ 無 平成29年4月1日 認可予定 町内会館の玄関脇に表示 【備品・設備の保管場所・設置場所についての説明】 所在地（地番）：土地の所在地及び地番（土地登記簿謄本で確認）を記載してください。 土地の所有者：所有者（土地登記簿謄本で確認）を記載してください。 保管場所・設置場所名称 使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日）：建物の所有者と土地の所有者が別となる場合に記載してください。 所在地（地番） 権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容）：土地登記簿謄本を確認して記載してください。 土地または建物の所有者 建物の所有者：大規模修繕の場合に、建物登記簿謄本を確認して記載してください。 使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日） 地縁団体認可の有無（無の場合の認可予定日）：認可地縁団体の認可状況を記載してください。 権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容） 広報表示場所：宝くじの社会貢献広報表示を行う場所について、建物のどの場所か具体的に記載してください。 保管・設置場所の説明 管理方法 保管場所・設置場所名称 所在地（地番） 土地または建物の所有者 一般コミュニティを助成する場 合は、 【備品・設備の保管場所・設置 場所についての説明】に記入 する必要がありません。 使用承諾の有無（無の場合の承諾予定日） 権利部（乙区）の有無（有の場合のその内容） 保管・設置場所の説明 管理方法 別紙記載例(コミュニティセンター) 6/6
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