問診票 初診・再診 来院日 ２０ 年 月 日 はじめにお読みください ○飲酒後の施術は、飲酒量や酔いの程度にかかわらず一切お断り致します。 ○体調・体質により、もみ返し（筋肉痛・倦怠感）が起こる事があります。 以下の項目に該当される方の場合、施術により症状が悪化する事があります。必ず受付または担当者に口頭にてお申し出下さい。 ●妊娠中、出産後 ●発熱 ●感染性皮膚疾患（水虫を含） すいしゅ ●皮膚の感覚異常 がん ●癌 ●めまい ●高血圧、低血圧、心臓病 ふしゅ ●脳疾患 りゅう ●水腫（浮腫）または異常なむくみ ●静脈 瘤 、糸状静脈 ●長期的な頭痛 しゅよう ●腫瘍または異常な腫れ物 ●血栓症 ●ペースメーカー等の金属・機械が体内にある場合 ●その他通院中（接骨院等含）、または投薬を受けているもの 万が一、上段枠内の事項ならびにそれ以外の特異な症状をお持ちの方が、申告をせずに施術を受けられて、 その後身体に問題が発生しましても当方では一切の責任を負いかねます。 ※個人情報保護法に基づき、ご記入いただきましたお名前・ご住所等は、当院からのご案内、問い合わせ以外一切使用いたしません。 ※個人情報を適切・厳重に管理し、情報の漏洩や紛失、また不正なｱｸｾｽや破壊・改竄が起きないよう徹底した安全対策を講じます。 下記氏名欄にご署名を頂戴しまして上記の内容に同意されたものとさせて頂きます フリガナ （姓） （名） どうなさいましたか？ 症状はいつからですか？ この症状の原因に思い当たることはありますか？ ホームページ（Google 検索・Yahoo 検索） エキテン 「腰痛」専門サイト スマホ その他 知人紹介 ⇒ ご紹介者（ 通院していない 通院している フルネームでお願いいたします。 様） 医療機関名（ ） ・MRI ・レントゲン ・CT ・血液検査 ・超音波検査 ・坐骨神経痛 ・腱鞘炎 ・ □月に 5,000 円～10,000 円 □月に 10,000 円～20,000 円 □月に 20,000 円以上 ※裏面もご記入ください。 裏面 ①現在治療中、または過去に患った病気はありますか？下記に○をしてください。 ない ・ ある（肝炎 エイズ 感染症 がん 心臓病 糖尿病 （貧血 自己免疫性疾患 膠原病 関節炎 脳疾患 高血圧 甲状腺） 閉そく性動脈硬化症） ②過去に手術歴、外傷歴（ケガや事故）はありますか？ ない ・ ある（手術部位 ） （外傷部位 ） ③治療経験はありますか？ ない・ある（マッサージ・鍼灸・整骨院・整体・カイロ・ストレッチ・ 注射・電気治療・筋膜リリース・気功・お薬・漢方・サプリ ・その他） ④ご本人、ご家族について教えてください。下記に○をしてください。 ご結婚されてますか？ 独身 ・ 既婚 （子供はいますか？ 人） 同居者はいますか？ （ 祖父 祖母 父親 母親 夫 妻 兄弟 姉妹 子供 その他）計 名 介護者はいますか？ （ 祖父 祖母 父親 母親 夫 妻 兄弟 姉妹 子供 その他）計 名 ⑤ご家族で下記の病気に罹っている、または現在治療中の病気はありますか？ ない ・ ある（ 脳疾患・遺伝性疾患・血液疾患・糖尿病・自己免疫性疾患・膠原病） ⑥生活について教えてください。 お酒は飲みますか？ 飲まない ・ 飲む（1 日に飲む量 ） タバコは吸いますか？ 吸わない ・ 吸う（1 日に吸う量 食事は一日何食食べますか？ 3 食・２食・１食 睡眠は１日何時間とれていますか？ 生活リズムはいかがですか？ 趣味はありますか？ ない ） （９～7 時間・６～4 時間・3 時間以下 規則正しい ・ 不規則（原因は？ ・ ある（具体的に： スポーツや運動はしていますか？ していない ・ ） ） ） している（具体的に： ⑦当院からお知らせはがきをお送りしてもよろしいですか？ ） はい ・ いいえ ※言葉で表現することが難しい場合は問診時に細かく伺いますが、できるだけ全ての項目をご記入ください。 ご協力をお願いいたします。 ※上記で知り得た個人情報は、治療目的以外には使用いたしません。
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