水戸市訪問型病児保育事業 医師連絡票（診療情報提供書） （提出先）水戸市長 様 平成 年 月 日 医 療 機 関 住 所 電 話 番 号 診断医師氏名 印 下記の児童について，入院の必要性はありません。訪問型病児保育の利用にあたり，次のとおり診療 情報を提供します。 保護者記入欄 児童氏名 男・女 保護者氏名 住所 平成 年 月 日生 電話番号 水戸市 医療機関記入欄 病名 症状 安静度 １ 発熱 ２ 咳嗽 ３ 鼻水 ４ 鼻づまり ７ 頭痛 ８ 腹痛 ９ 咽頭痛 10 その他( ) ３ その他( ) １ 特に制限なし ２ ベッド上安静 ５ 嘔吐 ６ 下痢 処方内容その他 注意事項 治療期間（見込） 月 日 ～ 月 日 （次回診療予定日： 月 日 ） ※医療機関の方へ 「医師連絡票」の文書料は，診療情報提供料(Ⅰ)の扱いとなります。（小児科外来診療料を算定される場合は，小児 科外来診療料に診療情報提供料(Ⅰ)が含まれているため，診療情報提供料(Ⅰ)を算定することができません。） 本事業は，看護師等の資格を有する保育者が，保護者に代わり児童の居宅において一時的に保育する事業です。 水戸市訪問型病児保育事業利用申請書 医師から裏面の説明を受けた上で，訪問型病児保育を申し込みます。 平成 年 月 日 保護者氏名 印 （自署の場合は，押印を省略できます。 ） 午前 利用時間 午後 ① ② 連 絡 先 ③ ④ 連絡事項 氏名 時 分 から 午前 午後 時 分 まで 電話番号 児童との続柄（ 母 ・ 父 ・ 祖母 ・ 祖父 ・ 氏名 電話番号 児童との続柄（ 母 ・ 父 ・ 祖母 ・ 祖父 ・ 氏名 ） 電話番号 児童との続柄（ 母 ・ 父 ・ 祖母 ・ 祖父 ・ 氏名 ） ） 電話番号 児童との続柄（ 母 ・ 父 ・ 祖母 ・ 祖父 ・ ）
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