応募申込書（エントリーシート） HCC vol.２（９⽉16⽇（⾦）開催）発表応募提出〆切 ➣ ９月４日（日） 【発表に当たっての同意事項】 Hiroshima Creative Cafe におけるプレゼンテーション，ゲストパネリストとのトークセッショ ン，交流会での様子は事業プロモーション用として撮影させていただき，後日撮影した動画及び 画像をホームページやFacebook等で公開します。 また，発表者の人物・取組の紹介とともに，Hiroshima Creative Cafeで発表した感想，自分 の活動やアイデアを今後どうブラッシュアップしていきたいかなどのPR，協力者募集などについ てのコメントをいただき，ホームページやFacebook等で公開する予定です。 このことに同意いただける方は，応募申込書（エントリーシート）を作成の上，上記の発表応募 提出〆切までに御提出ください。 １ 基本情報 ふ り が な 氏 チ 名 ー 又 ム は 名 ※ チームで発表される場合は代表者氏名も記入してください。 ご職業・所属等 性 別 年 歳 齢 〒 住所 連 絡 先 e-mail ＴＥＬ ホ ー ム ペ ー ジ Facebook ※ 活動内容に関するホームページやFacebookなどがあれば記入してください。 ※ 該当するものに○を記入し，( )に市町名又は都道府県名を記入してください。 主な活動拠点 広島県内（市町： ） 広島県外（都道府県： ） ※ 該当するもの全てに○を記入してください。 取 組 の 分 野 まちづくり・地域活性化 教育 IT・WEB 観光・インバウンド アート・文化芸術 医療・福祉 ビジネス 芸能・エンターテイメント その他（ ） ２ 発表内容の概要 Subject ※ 該当するものに○を記入してください。 準備期間中 １年未満 １∼３年以内 発表する内容の 取組期間と略歴 ３年以上 ※ 簡単な略歴を記入してください。 受賞歴などがあれば併せて記入してください。 ※ アイデアや取組の骨格となる発想や観点について記入してください（300字以内）。 取組のコンセプト ※ 現段階で構想しているプレゼン内容を記入してください（300∼600文字程度）。 プレゼン内容 （ 10 分 程 度 ） ※ 該当するもの全てに○を記入してください。 発 表 方 法 パワーポイント 動画放映 実演・パフォーマンス その他（ ） ３ その他の情報 ※ 該当するもの全てに○を記入してください。 応 募 の 目 的 興味・関心 起業への準備 多様な分野の人脈づくり 活動の資金調達 取組の発展に向けた意見聴取・情報収集 多分野・技術提携等の可能性の拡大 その他（ ） ※ クリエイティブカフェでのプレゼンにより，どのような効果を期待しているのかを具体的に 記入してください（300字以内）。 クリエイティブカフェに 求めること ※ 取組の発展に向けて，今時点で目指している目標像と今後，中長期的に目指して いきたいゴールイメージについて，具体的に記入してください（300字以内）。 今後の取組の 将来展望・ビジョン ※ 該当するものに○を記入してください。 「協働実績あり」の場合は，( )に具体の内容を記入してください。 第三者との協働実績 （出資を含む。） 協働実績あり （具体の内容： ） 協働実績なし ※ 該当するものに○を記入してください。 「希望する」の場合は，( )に具体の内容を記入してください。 第三者との協働希望 （出資を含む。） 希望する （具体の内容： ） 希望しない ※ 該当するものに○を記入してください。 「予定・希望なし」以外の場合は，( )に具体の内容を記入してください。 他都市・海外展開の実績あり 他都市・海外展開を予定 他都市・海外展開 の有無 他都市・海外展開を希望 （具体の内容： ） 予定・希望なし ※ 該当があれば記入してください。 応募に当たっての アピールポイント ご要望など
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