市有財産貸付一般競争入札参加申込書兼入札保証金返還請求書兼

様式第１号（第４関係）
市有財産貸付一般競争入札参加申込書兼入札保証金返還請求書兼口座振替依頼書
大牟田市長殿
平成
年
月
日
市有財産貸付一般競争入札参加申込書
住
住
所
申込者
所
氏名(※1)
(共有名
義の場氏名(※1)
合、共
有者を
代表す持分(※2)
る方)
印
共有者
持分(※2)
住
所
氏名(※1)
電話番号
印
（印鑑証明印）
印
（印鑑証明印）
持分(※2)
※1 法人にあっては、その主たる所在地・名称・代表者の資格・代表者名を記載してください。
※2 共有の場合にのみ市有財産貸付の借地権の持分割合を記載してください。
大牟田市が貸付けする下記物件を借受けたいので、当該物件にかかる市有財産貸付一般競争入札に参
加を申込みします。
なお、当該申込書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
添付書類
１身分証明書（法人の場合は履歴事項全部証明書、外国人の場合は住民票）１通
２誓約書
３役員一覧表（法人の場合）
４利用計画書
５大牟田市税の滞納がないことの証明書
記
区分番号（区分）
－
（土地）
入札保証金
円
所在地
地積
㎡
入札保証金納付方法
銀行振込
※ 複数物件に申込みをされる場合、物件毎にこの「市有財産貸付一般競争入札参加申込書」が必要になります。この場合、添付する
各種証明書は、１通で結構です。
※ 入札保証金納付方法は「銀行振込」のみになります。
※ 共有名義で申し込まれる場合、共有者の印鑑登録証明書を添付し、申込者の欄に共有者を代表して入札手続を行う方の住所・氏
名を記入し、共有者の欄に申込者以外の共有者の住所・氏名・市有財産貸付の借地権の持分割合を記入し、押印してください。
※ 収集した個人情報については、入札参加資格の確認のため、警察署等へ情報提供します。
入札保証金返還請求書兼口座振替依頼書
返還事由が生じた場合、上記入札物件に係る入札保証金（金
円）の返還を請求します。
返還する際は、下記の口座へ返還してください。
なお、返還につき、入札終了後に４週間程度遅れて返還されることについて異議はありません。
記
フリガナ
住所（所在地）
入札保証金の返還請求者
〒
フリガナ
氏名・名称
振込先
金融機関
銀
行
信用金庫
印
預金種目普通・当座口座番号
口座名義人
信用組合
※共有名義の場
支店
フリガナ
合、共有者を代
農協
表する方（申込
氏名・名称
労働金庫
者）の口座
※ 入札保証金返還の振込先については、記載後、充分ご確認ください。
※ 複数物件について返還請求をされる場合、物件毎にこの「入札保証金返還請求書」が必要になります。

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