Briefbogen mit Kopf

AGU-Handbuch | 4. Wiederkehrende Prüfungen
Checkliste Augen- und Körpernotdusche
Fachbereich/Institut:
Arbeitsgruppe/Abteilung:
Name des Vorgesetzten:
Telefon dienstlich:
Standort / Gebäude:
Raum Nr.:
Augennotdusche
Prüfdatum
Körpernotdusche
Wassermenge
Wasserverteilung /
Wassermenge
Wasserverteilung /
mind. 6 l/min
Wasserqualität
mind. 30 l/min
Wasserqualität
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Ja ☐ Nein ☐
Geprüft von /
Unterschrift
*Bei Störung Störmeldungen an Service Desk Gebäude, Tel. 7777
Revision: 01 | 01.10.2016
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