Antrag auf Mitgliedschaft - kultur+politik eV Forum Heidesheim

kulltur+politik e. V Forum Heidesheim Egstedter Straße 38 55262 Heidesheim
Antrag auf Mitgliedschaft
Vorname/Name
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Wohnort/Straße
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Geburtsdatum
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Telefon
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eMail
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Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft bei kultur+politik e.V. Forum Heidesheim
zu den unten aufgeführten Bedingungen:
Jahresbeiträge
Bitte einkreuzen
Normaler Mitgliedsbetrag:
z.Zt. 24,00 €
( )
Ermäßigter Mitgliedsbeitrag:
z.Zt. 12,00 €
( )
Ehepaare Mitgliedsbeitrag:
z.Zt. 36,00 €
( )
..........................................................
Unterschrift
.............................................., den ..................................................... Ort Datum
Bankverbindung:
VR Bank, IBAN: DE38 5506 0417 0008 9120 25 BIC: GENODE51MZ
(Spendenbescheinigungen können erteilt werden)

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