Selbstauskunft Name: ________________________________ Vorname: ________________________________ Ich bin im Besitz eines gültigen Jahresfischereischeins: [ ] ja [ ] nein Ich habe die Fischerprüfung abgelegt am: ________________ Landratsamt: __________________________________________ Ich bin in folgenden Fischereivereinen Mitglied: Verein: ______________________ Ort: _________________________ Verein: ______________________ Ort: _________________________ Verein: ______________________ Ort: _________________________ Ich bin in folgendem Verein Vorstandsmitglied: Verein: ______________________ Ort: _________________________ Ich bin aus einem anderen Verein ausgeschlossen worden: [ ] ja [ ] nein Gegen mich ist ein Ausschlußverfahren anhängig: [ ] ja [ ] nein Mir ist bekannt, dass unwahre oder unvollständige Angaben zum sofortigen Ausschluß aus dem ASV Elsenztal 1968 e.V. führen! Jegliche erbrachten Arbeitsstunden, Beitrags- oder Angelkartenzahlungen werden nicht zurück erstattet! _________________________________ Ort, Datum _________________________________ Unterschrift Seite 2/4
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