Erhebungsbogen AltersTraumaRegister DGU

Erhebungsbogen AltersTraumaRegister DGU®
Datenerhebungsbogen V2016
AltersTraumaRegister DGU®
Einschlusskriterium:
Das Einschlusskriterium für das AltersTraumaRegister DGU® umfasst all jene Patienten, welche ein Alter von 70 Jahren oder
älter erreicht haben, ein Fraktur des coxalen Femurs einschließlich periprothetischer Frakturen und periimplantärer
Frakturen des Femurs aufweisen und aufgrund dessen operiert wurden.
Aufnahme
Pseudonymisierte ID:
_____________
Klinikinterne Patienten-ID:
_____________
Aufnahme in die Unfallchirurgie:
Geschlecht:
Datum _____._____.20_______ Uhrzeit ______:______ Uhr
 männlich
Alter bei Aufnahme:
Geriatrisches Screening:
(In Verbindung mit dem Aufnahmezeitpunkt in die Unfallchirurgie wird
das Alter des Patienten vom System errechnet)
Wurde ein geriatrisches Screening durchgeführt?
Geburtsdatum bekannt
 ja
_____._____._______
 nein
 unbekannt
 unbekannt
Ist der Patient laut dieses Tests ein geriatrischer Patient?
Geburtsdatum unbekannt
 ja
Geschätztes Alter
 weiblich
_____ Jahre
 nein
 unbekannt
ISAR-Test (Identification of seniors at risk)
 unbekannt
Wohnsituation vor Frakturereignis:
 ISAR-Test durchgeführt
 unbekannt
 ISAR-Test nicht durchgeführt
 ISAR-Test vom Pat. komplett oder teilweise verweigert
 zu Hause oder betreutes Wohnen
 Heim (Institution mit IK-Nummer)
 Krankenhaus
 Sonstiges: _________________________
Pflegestufe:
 ja
 nein
 unbekannt
Falls eine deutsche Pflegestufe vorliegt, bitte die Einstufung
angeben:
 unbekannt
 Stufe 0 (ohne Pflegebedürftigkeit)
 Stufe 1
 Stufe 2
 Stufe 3
Antikoagulation bei Aufnahme:
 ja
Fragen zum ISAR-Test
ja
nein
Waren Sie vor der Erkrankung oder Verletzung,
die Sie in die Klinik geführt hat, auf regelmäßige
Hilfe angewiesen?


Benötigten Sie in den letzten 24 Stunden mehr
Hilfe als zuvor?


Waren Sie innerhalb der letzten 6 Monate für
einen oder mehrere Tage im Krankenhaus?


Haben Sie unter normalen Umständen erhebliche
Probleme mit dem Sehen, die nicht mit einer
Brille korrigiert werden können?


Haben Sie ernsthafte Probleme mit dem
Gedächtnis?


Nehmen Sie pro Tag sechs oder mehr
verschiedene Medikamente ein?


Osteoporosetherapie vor Frakturereignis:
 nein
 unbekannt
 ja
 nein
 unbekannt
Falls ja, bitte spezifizieren
Falls ja, bitte spezifizieren
□ Vitamin D
□ spezifische Osteoporosemedikation
□ Vitamin-K-Antagonist
□ Acetylsalicylsäure
□ andere Thrombozytenaggregationshemmer
(z.B. Clopidogrel)
□ direkte Thrombininhibitoren
(z.B. Dabigatran)
Sonstige:
□ direkte Faktor-Xa-Inhibitoren
(z.B. Rivaroxaban, Apixaban)
□ Heparin, Heparinoid
(z.B. Fondaparinux)
□ andere: _________________________
Gehfähigkeit vor Frakturereignis:
 unbekannt
 selbständige Gehfähigkeit ohne Hilfsmittel
 Gehfähigkeit außer Haus mit einem Gehstock oder
einer Gehstütze
 Gehfähigkeit außer Haus mit zwei Gehstützen oder
Rollator
 gewisse Gehfähigkeit in der Wohnung, aber außer
Haus nur mit Hilfsperson
 keine funktionale Gehfähigkeit
(d.h. keine Nutzung der unteren Extremitäten möglich)
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Prä-OP
Pseudonymisierte ID:
______________
ASA-Klassifikation:
Klinikinterne Patienten-ID:
______________
Frakturtyp:
 0 unbekannt
 unbekannt
 1 Normaler, gesunder Patient
 2 Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
 medial / intrakapsulär
 3 Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
 unbekannt
 4 Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine
 Garden I, II (nicht disloziert)
 Garden III, IV (disloziert)
ständige Lebensbedrohung ist.
 5 moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich
 pertrochantär AO 31
nicht überleben wird
 unbekannt
ICD-10-GM-Fraktur des Femurs:
 A1
S72. __ __
 A2
 A3
Zusätzliche behandlungsbedürftige Verletzungen:
 ja
 nein
 unbekannt
 rein subtrochantär (laterale/mediocervicale Frakturen sind als
pertrochantäre Frakturen zu werten)
 periprothetische Fraktur
Falls ja, bitte spezifizieren
□ höhergradiges Schädel-Hirn-Trauma
 periimplantäre Fraktur
□ Wirbelsäulenverletzung
 andere: _________________________
□ andere/weitere: _________________________
Pathologische Fraktur:
Fraktur und/oder Luxation von:
□ oberer Extremität (ipsilateral)
 unbekannt
□ oberer Extremität (kontralateral)
□ unterer Extremität (ipsilateral)
□ unterer Extremität (kontralateral)
□ Becken
 nein
 malignom
 atypisch
OP
OP Datum & Schnittzeit:
Operationsverfahren:
Datum
_____._____.20_______
□ Kanülierte Zugschrauben
Uhrzeit
______:______ Uhr
□ Dynamische Hüftschraube
□ Marknagel
Operationen und Prozedurenschlüssel (OPS):
□ Duokopfprothese
5 - __ __ __ . __ __
□ Totalendoprothese
□ anderes Operationsverfahren _____________________
Narkoseform:
Bei periprothetischer / periimplantäre Fraktur:
□ Vollnarkose
□ Implantatwechsel
□ Spinalanästhesie
□ Osteosynthese (zusätzliche)
□ andere: _________________________
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1. Post-OP Woche
Pseudonymisierte ID:
____________
Klinikinterne Patienten-ID:
____________
Osteoporosetherapie bis 7. post-OP-Tag:
Mobilisation am 1. post-OP-Tag:
Vollbelastung der Fraktur erlaubt
 ja  nein unbekannt
 ja
Mobilisation wurde durchgeführt
 ja  nein unbekannt
Falls ja, bitte spezifizieren
 nein
 unbekannt
(nur die Mobilisation aus dem Bett heraus)
□ Vitamin D
Dekubitus:
□ spezifische Osteoporosemedikation
 ja
 nein
unbekannt
Falls ja:
□ dieser lag bereits bei Aufnahme vor
Die Therapie mit Vitamin D wurde:
 mit Unterarmgehstützen / Gehstock
 unbekannt
 empfohlen
 begonnen
 fortgesetzt
 geändert
 abgesetzt
 mit Rollator
Die Therapie mit spezifischer Osteoporosemedikation wurde:
 mit Gehbock
 unbekannt
 empfohlen
 begonnen
 fortgesetzt
 geändert
 abgesetzt
Gehfähigkeit am 7. post-OP-Tag:
 unbekannt
 ohne Hilfsmittel
 nicht möglich
EQ-5D ist am 7. post-OP-Tag
auszufüllen:
Mitbehandlung durch Geriater und/oder Internist:
(Angabe Datum & Uhrzeit des Erstkontaktes)
Falls ja:
Datum _____._____.20________
 ja
 nein
 unbekannt
□ Geriater:
Datum _____._____.20_______
Uhrzeit ______:______ Uhr
□ Internist:
Datum _____._____.20_______
Uhrzeit ______:______ Uhr
(bitte berechnen)
siehe Seite 4 (vom Patienten oder mit
Hilfe Dritter auszufüllen)
Entlassung / Verlegung
Entlassung/Verlegung
Entlassung/Verlegung aus der Unfallchirurgie:
Entlassung aus dem Akutkrankenhaus:
Datum _____._____.20_______
Datum _____._____.20_______
Entlassen nach:
Entlassen durch:
 unbekannt
 unbekannt
 zu Hause oder betreutes Wohnen
 Unfallchirurgie
 Heim (Institution mit IK-Nummer)
 Akutgeriatrie
 Geriatrische Rehabilitationsklinik
 andere Krankenhausabteilung
 AHB-Klinik
 Tod
 Akutgeriatrie
Entlassung erfolgt aus:
 andere Krankenhausabteilung
 unbekannt
 Tod
 dem gleichen Standort
 Sonstiges
_________________________
 einem anderen Standort des gleichen Trägers
 einem anderen Träger
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Follow-Up 120 Tage Post-OP
Pseudonymisierte ID: _________ Klinikinterne Patienten-ID: __________
Wiederaufnahme
Gehfähigkeit nach Fraktur
(aufgrund identischer coxaler Femurfraktur)
 ja
 nein
 unbekannt
 unbekannt
 selbständige Gehfähigkeit ohne Hilfsmittel
 Gehfähigkeit außer Haus mit einem Gehstock oder
einer Gehstütze
Aufenthaltsort nach 120 Tagen:
 unbekannt
 zu Hause oder betreutes Wohnen
 Gehfähigkeit außer Haus mit zwei Gehstützen oder
Rollator
 gewisse Gehfähigkeit in der Wohnung, aber außer
Haus nur mit Hilfsperson
 Heim (Institution mit IK-Nummer)
 Geriatrische Rehabilitationsklinik
 keine funktionale Gehfähigkeit
 AHB-Klinik
(d.h. keine Nutzung der unteren Extremitäten möglich)
 Akutgeriatrie
 Unfallchirurgie
Re-OP innerhalb 120 Tage post-OP:
 andere Krankenhausabteilung
(nur infolge gleicher coxaler Femurfraktur)
 Tod
Datum: _____._____.20_______
 Sonstiges:
________________________
 ja
Datum _____._____.20________
(bitte berechnen)
Siehe Seite 5
(vom Patienten oder mit Hilfe einer dritten Person auszufüllen)
 unbekannt
Falls ja, bitte spezifizieren:
(nur relevanteste; auch auszufüllen, wenn dies bereits innerhalb des
unfallchirurgischen Aufenthalts erforderlich war)
Datum der Re-OP
EQ-5D ist am 120. post-OP-Tag auszufüllen:
 nein
_____._____.20_______
□ Reposition (nach Luxation)
□ Spülung / Débridement
□ Entfernung von Implantat oder Osteosynthesematerial
□ Revision der Osteosynthese
□ Konversion in Duokopfprothese
□ Konversion in HTEP
□ Girdlestone-OP
□ Peri-Prothetische- / Peri-Implantat-Fraktur
□ Sonstiges (lokal) ________________________
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Patienten-Gesundheitsfragebogen EQ-5D für den Tag 7 Post-OP
Pseudonymisierte ID:
______________
Klinikinterne Patienten-ID:
______________
Datum _____._____.20_______
Ausfüllen des Bogens
 unbekannt
 Dieser Fragebogen wurde vom Patienten selbstständig beantwortet und ausgefüllt.
 Dieser Fragebogen wurde von bzw. mit Hilfe einer dritten Person beantwortet und ausgefüllt.
Beweglichkeit / Mobilität
unbekannt / nicht beantwortet

Ich habe keine Probleme herumzugehen

Ich habe einige Probleme herumzugehen

Ich bin an das Bett gebunden

Für sich selbst sorgen
unbekannt / nicht beantwortet

Ich habe keine Probleme, für mich selbst zu sorgen

Ich habe einige Probleme, mich selbst zu waschen oder mich anzuziehen

Ich bin nicht in der Lage, mich selbst zu waschen oder anzuziehen

Alltägliche Tätigkeiten (z.B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten)
unbekannt / nicht beantwortet

Ich habe keine Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen

Ich habe einige Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen

Ich bin nicht in der Lage, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen

Schmerzen / Körperliche Beschwerden
unbekannt / nicht beantwortet

Ich habe keine Schmerzen oder Beschwerden

Ich habe mäßige Schmerzen oder Beschwerden

Ich habe extreme Schmerzen oder Beschwerden

Angst / Niedergeschlagenheit
unbekannt / nicht beantwortet

Ich bin nicht ängstlich oder deprimiert

Ich bin mäßig ängstlich oder deprimiert

Ich bin extrem ängstlich oder deprimiert

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Patienten-Gesundheitsfragebogen EQ-5D für den Tag 120 Post-OP
Pseudonymisierte ID:
______________
Klinikinterne Patienten-ID:
______________
Datum _____._____.20_______
Ausfüllen des Bogens
 unbekannt
 Dieser Fragebogen wurde vom Patienten selbstständig beantwortet und ausgefüllt.
 Dieser Fragebogen wurde von bzw. mit Hilfe einer dritten Person beantwortet und ausgefüllt.
Beweglichkeit / Mobilität
unbekannt / nicht beantwortet

Ich habe keine Probleme herumzugehen

Ich habe einige Probleme herumzugehen

Ich bin an das Bett gebunden

Für sich selbst sorgen
unbekannt / nicht beantwortet

Ich habe keine Probleme, für mich selbst zu sorgen

Ich habe einige Probleme, mich selbst zu waschen oder mich anzuziehen

Ich bin nicht in der Lage, mich selbst zu waschen oder anzuziehen

Alltägliche Tätigkeiten (z.B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten)
unbekannt / nicht beantwortet

Ich habe keine Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen

Ich habe einige Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen

Ich bin nicht in der Lage, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen

Schmerzen / Körperliche Beschwerden
unbekannt / nicht beantwortet

Ich habe keine Schmerzen oder Beschwerden

Ich habe mäßige Schmerzen oder Beschwerden

Ich habe extreme Schmerzen oder Beschwerden

Angst / Niedergeschlagenheit
unbekannt / nicht beantwortet

Ich bin nicht ängstlich oder deprimiert

Ich bin mäßig ängstlich oder deprimiert

Ich bin extrem ängstlich oder deprimiert

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