Mitglied - Heinrich-Lübke

Aufnahmeantrag
Mandatsreferenznummer: ___________________________________
zum Förderverein der Heinrich-Lübke-Schule Brilon e. V., Steinweg 11, 59929 Brilon.
Name, Vorname:
__________________________________________________________
Straße u. Hausnummer:
__________________________________________________________
PLZ Stadt:
__________________________________________________________
Telefon:
__________________________________________________________
E-Mail:
__________________________________________________________
____________________________________
Beitrittsdatum
________________________________________
Unterschrift d. Mitglieds
________________________________________
ggf. Unterschrift d. ges. Vertreters*
*Bei minderjährigen Mitgliedern ist die Einwilligung der gesetzlichen Vertreter erforderlich.
_________________________________________________________________________________
Jahresbeitrag
(Bitte ankreuzen oder den freiwilligen Beitrag einsetzen!)
 3,00 € für Schüler
 7,00 € für Erwachsene
 freiwilliger Beitrag ________€
_________________________________________________________________________________
SEPA-Lastschriftmandant
Gläubiger-ID: DExx ZZZ0123456789
für wiederkehrende Zahlungen
Mandatsreferenznummer:
___________________________________
Ich/Wir ermächtige(n) den Förderverein der Heinrich-Lübke-Schule Brilon e.V., Zahlungen von meinen/unseren Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die vom Förderverein der Heinrich-Lübke-Schule
Brilon e.V. auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/ Wir können innerhalb von acht
Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit
meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
____________________________________________________________________________________________________
Kontoinhaber / Bankverbindung:
Name, Vorname:
__________________________________________________________
Straße u. Hausnummer:
__________________________________________________________
PLZ Stadt:
__________________________________________________________
Name der Bank:
__________________________________________________________
BIC:
__________________________________________________________
IBAN:
__________________________________________________________
Der Betrag wird jährlich von o. g. Konto abgebucht. Die Beitragshöhe ergibt sich altersabhängig aus der jeweils gültigen
Beitragsordnung. Über von o. g. Beträgen abweichende Kontobelastungen werde ich vor Fälligkeit informiert. Dies kann bei
individuellen Änderungen mündlich, bei generellen Änderungen durch Aushang in der Eingangshalle der Schule oder
anderweitige Veröffentlichung (Homepage, Post, Presse usw.) erfolgen.
____________________________________
Ort, Datum
________________________________________
Unterschrift d. Kontoinhabers

Download Report