990－8570 山形市松波二丁目8－1 山形県健康長寿推進課介護指導

再
※添書等は不要です。本紙のみを郵送してください。（申込締切：平成２８年８月３１日（水）消印有効）
平成２８年度介護支援専門員再研修
案内送付依頼書
希望者ご本人が下記に同意の上、ご記入ください。
記入年月日　平成　年　月　日
申込情報の取扱いについて
当研修案内送付依頼書に記載された内容については、平成２８年度山形県介護支援専門員再研修開
催に係る業務委託先である、山形県社会福祉協議会に対して情報提供します。その情報に基づき、
同協議会から介護支援専門員研修案内・申込書が送付される予定です。
氏名
介護支援専門員
登録番号
（４桁の旧番号でも可）
介護支援専門員証の
有効期間満了年月日
（※）
住所
平成　年　月　日
郵便番号　－
日中に連絡が可能な
電話番号　(必須）
※介護支援専門員証の有効期間満了年月日が経過している方、登録のみを行ったのち5年以上
経過した方の研修です。介護支援専門員証の紛失等で有効期間満了日が不明の場合は、その旨を
備考欄に記入してください。
送付先
〒990－8570　山形市松波二丁目８－１
山形県健康長寿推進課介護指導担当　行　

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