付添いに関する申立書（様式10）（PDF／0.1MB）

様式 10
付き添いに関する申立書
（一財）東京都人材支援事業団理事長
※以下「介護」に「付き添い」を含みます
記入日
付添いを行う保護者署名
平成
年
月
日
私は次のとおり子供の専門的支援施設への通所へ付添い中であり、引き続き付添いが必要なため、とちょう
保育園の利用を希望します。
つきましては、必要書類を添えて申告いたします。
通所状況に変更があった場合には、速やかに申し出します。
通所者氏名
(保護者との）続柄
生年月日
年
通所者住所
月
日
電話番号
疾病または障害名
等級など
通所施設名
以下に通所状況を記入してください。曜日によって状況が変わらない場合は、月曜日のみ記入し、他は「同左」記入。
月
7時
8時
9時
10 時
11 時
12 時
13 時
14 時
15 時
16 時
17 時
18 時
火
水
木
金
土

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