委任状（記入例）（PDF：62KB）

委
任
状
所沢市長あて
平成
証明書交付申請書の
「申請者」と同じ
年
月
日
＜委任者＞
住所所沢市△△１－１－１
氏名
所沢太郎
㊞
私は、罹災証明書交付申請に関する一切の手続きを次の受任者に委任します。
上記の委任者（申請者）に
代わって、手続きをする方
＜受任者＞
住所
所沢市××２－２－２
氏名
所沢花子
㊞

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