「がんと共にゆったり生きる」申込書

がんになった方への支援プログラム
「がんと共にゆったり生きる」申込書
宛先
ファックス：03-3543-7307
電子メール：[email protected]
申込用紙郵送：〒104-8560 中央区明石町 9-1
聖路加国際病院相談支援センターがん相談支援室
氏名：
年齢：
性別：男・女
住所：〒
電話番号：
職業：
病名：
参加希望プログラム：第
期

病気の説明をいつごろ受けましたか？

病気や病状をどのように説明されましたか？

現在、気になる症状がありますか？
無
有

疑問や知りたいことがありますか？
無
有
お問い合わせ先：聖路加国際病院相談支援センターがん相談支援室
電話 03-5550-7098（平日 8:30-17:00）

Download Report