記入例 第１号様式 （用紙規格 （宛先）松戸市長 ＪＩＳ Ａ４） 平成○○年○○月○○日 松戸市雨どい取付型雨水貯留タンク設置事業補助金交付申請書 申請者 住所 氏名 松戸市根本 387-5 松戸 太郎 松 戸 印 年度において、雨どい取付型雨水貯留タンクを設置したいので、松戸市雨どい取付型 雨水貯留タンク設置事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり補助金の交 付を申請します。 記 １ 設置場所 松戸市 ２ 雨 ど い 取付 型 雨水 貯 名 留タンクの型式 称 雨水タンクまつどくん２００Ｌ 貯 留 量 （ ３ 交付申請額 （算出根拠） ２００ ）ｌ ７５,０００ 円 下の（Ｂ）の額（補助限度額を超える場合にあっては、そ の限度額） （見積金額）７５,０００ 円÷２＝ ３７,５００ 円…（Ａ） （Ａ）の千円未満の端数を切り捨てて得られた額 ３７,０００ 円…（Ｂ） ４ 住宅等の所有者 ⑴ 本人 ⑵ 共有（ 人） ⑶ その他 申請者以外が所有する場合は、所有者の同意書を添付すること。 ５ 設置工事予定日 平成○○年△△月△△日 申請から２週間以降を目安に 設定して下さい。 記入例 2.設置する土地の位置図（例） 松戸市根本 387-5 3.建造物の配置図に雨どい取付型雨水タンクの 設置箇所を示した図面（例）※手書き可 ○ 洋室 風呂 脱衣所 トイ レ 階段 ダイ ニン グ ○ 玄関 キッチン 雨ど い取付型雨水貯留タン ク設置箇所→ ○ 4.雨どい取付型雨水貯留タンクの構造図 （製品パンフレット等） 5.雨どい取付型雨水貯留タンク設置工事に係る見積書の写し （自作の場合は計画書） 6.貯留した雨水の利用計画書 ○庭木の散水のため ※次に雨が降るまでにタンクの水を空にしてください 記入例 第３号様式 （用紙規格 ＪＩＳ Ａ４） 平成○○年△△月△△日 （宛先）松戸市長 松戸市雨どい取付型雨水貯留タンク設置事業補助金実績報告書 申請書（第１号様式）と 同じ印鑑をご使用ください 申請者 住所 松戸市根本 387-5 氏名 松戸 太郎 松 戸 印 年 月 日付け松戸市指令第 号の で補助金交付決定を受けた 雨どい取付型雨水貯留タンクの設置工事が完了しましたので、下記のとおり報告します。 申請後に送付される松戸市雨どい取付型雨水貯留タンク 設置事業補助金交付決定通知書（第２号様式）の右上に 記載してある番号と日付を記入してください。 ※設置工事の施工前後の状況がわかる写真（２枚）を添付してください。 記入例 第５号様式 （用紙規格 ＪＩＳ 年 Ａ４） 月 日 （宛先）松戸市長 松戸市雨どい取付型雨水貯留タンク設置事業補助金交付請求書 実績報告書提出後に送付される松戸市雨どい取付型雨水貯留 タンク設置事業補助金額確定通知書（第４号様式）の右上に 記載してある番号と日付を記入してください。 松戸市根本 123-45 住所 氏名 申請書（第１号様式）と 同じ印鑑をご使用ください 松戸 太郎 松 戸 印 年 月 日付け松戸市達第 号の で額の確定のあった 松戸市雨どい取付型雨水貯留タンク設置事業補助金を下記のとおり請求します。 記 請求金額 円 実績報告書提出後に送付される松戸市雨どい取付型雨水 貯留タンク設置事業補助金額確定通知書（第４号様式）の 交付確定額を記入してください。 支 払 先 口 座 金融機関 コード １２３４ 松戸 預金種別 名 称 １．普通 口 座 名 義 （ 必ず 記入 くだ さ い ） ２．当座 (フリガナ) ３．その他（ 支 コード 根本 店 ） 口座番号 マツド 松戸 １２３ タロウ 太郎 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ４ 記入例 同 意 書 納税証明書の添付を省略する場合 （あて先） 松戸市長 松戸市雨どい取付型雨水貯留タンク設置事業補助金交付要綱第 6 条の規定に基づく補 助金申請のため、市税の納税の状況（市税非課税の場合にあっては、非課税世帯である こと）を公簿等により確認することに同意します。 ○○年☆☆月☆☆日 住 所 松戸市根本３８７－５ 電 話 ３６６－１１１１ （ふりがな） 氏 名 まつど 松戸 たろう 太郎 申請書（第１号様式）と 同じ印鑑をご使用ください 松 印 ○ 戸
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