平成２８年度 中小企業等グループ施設等復旧整備事業 補助事業実施の手引き 【商店街型以外】 平 成 ２ ８ 年 ８ 月 大 分 県 補助金交付申請に際しての留意事項 【この補助金は復旧事業！】 １，この事業は復旧事業ですので、震災前に所有していた施設・設備であって、認 定を受けた復興事業計画（別紙２の３「復旧整備の内容」）において記載のある 施設・設備のみが補助対象となります。 【復旧以上の整備は補助対象外！】 ２，震災前に所有していた施設・設備より過剰（性能・数量）な整備を行いますと、 復旧ではなく、新たな整備に該当するものとして補助対象外となります。 【補助対象は復旧・整備する グループ機能（業務）専用の施設・設備！】 ３，補助対象は、復旧・整備するグループ機能（業務）専用の施設・設備です。 また、汎用性の高い施設・設備（グループ機能と関係が希薄なもの、業務外での 使用があるもの、乗用車、事務機器等）は補助対象外となります。 【説明できないものは補助金返還対象に！】 ４，補助事業の内容について、説明や証明ができないものは、改善指導や補助金 返還の対象となる可能性があります。きちんと資料を揃え、説明や証明ができる ようにしてください。 【無理のない補助事業計画を！】 ５，原則として、平成２９年３月３１日までに終了する事業が補助対象です。 ※個々の事情に応じて事業期間を延長するなど、個別に柔軟な対応ができるよう にします。 目 次 １．事業の流れ（事業開始から終了まで） ・・・・・・・・・・・・・ １ ２．全体注意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ １ 補助金交付申請の要件について ・・・・・・・・・・・・・・・ ２ ２ 県から補助事業者への補助金のお支払方法について ・・・・・ ２ ３ 補助事業者から発注業者への支払方法について ・・・・・・・ ２ ４ 補助金交付申請にかかる提出書類について ・・・・・・・・・・ ３ ５ 消費税の取り扱いについて ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ ６ 履行調査について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ ７ 事業の変更手続きについて ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ ８ 補助金専用元帳の作成について ・・・・・・・・・・・・・・・ ４ ９ 財産の処分について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ 10 取得した（する）財産を担保に供する場合の取り扱いについて・・ ５ 11 不正・不当な行為に対する処分について・・・・・・・・・・・・ ５ 12 その他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５ ３．各経費の執行方法について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６ １ 全般的注意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６ ２ 補助対象とできる施設／設備等 ・・・・・・・・・・・・・・・ ６ ３ 施設費の詳細について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７ ４ 設備費の詳細について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９ ４．補助金交付申請書等の様式及び作成方法 ・・・・・・・・・・・・ １２ １ 補助金交付申請書（第 1 号様式） ・・・・・・・・・・・・・・ １２ ２ 補助事業計画書（第２号様式） ・・・・・・・・・・・・・・・ １３ ３ 収支予算書（第３号様式） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １６ ４ 株主等一覧表（第４号様式） ・・・・・・・・・・・・・・・・ １７ ５ 暴力団排除に関する誓約書（第５号様式） ・・・・・・・・・・ １８ ６ 役員名簿（第６号様式） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １９ ７ 風俗営業等に該当しない誓約書（第７号様式） ・・・・・・・・ ２０ ８ 変更申請書（第８号様式） ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２１ ９ 中止等申請書（第９号様式） ・・・・・・・・・・・・・・・・ ２３ 10 消費税報告書（第１０号様式） ・・・・・・・・・・・・・・・ ２４ 11 遂行状況報告書（第１２号様式） ・・・・・・・・・・・・・・ ２６ 12 請求書（第１３号様式） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２７ 13 実績報告書（第１４号様式） ・・・・・・・・・・・・・・・・ ２８ 14 事業実績書（第１５号様式） ・・・・・・・・・・・・・・・・ ２９ 15 収支精算書（第１６号様式） ・・・・・・・・・・・・・・・・ ３０ １．事業の流れ （事業開始から終了まで） 平成２８年９月２日（金） １７時まで 補助金交付申請〆切 【事業者→県】 ※ 必着 ※１０月上旬に２次の補助金交付申請を行うため、間に合わない場 合は、そちらでの申請も可能 ↓ 平成２８年９月下旬 補助金交付決定 【県→事業者】 ※２次申請の場合は、１０月下旬を予定 ↓ 事業完了から１５日後、又 は，平成２９年４月５日の 補助事業実績報告書の提出 【事業者→県】 いずれか早い日まで ↓ 受理後直ちに 完了検査（現地調査） 【県→事業者】 ↓ 補助金の額の確定 【県→事業者】 ↓ 補助金の精算払 【県→事業者】 ※ 事業完了は、原則、平成 29 年 3 月 31 日までとなります。 （個々の事情に応じて事業期間を延長するなど、個別に柔軟な対応ができるよう にします。） ※ 補助事業実績報告書の提出後に完了検査等を実施しますので、できるだけ３月上旬まで には提出できるように計画してください。 1 ２．全体注意事項 補助事業の実施主体（中小企業者等）は、補助金の財源が税金であることに留意し、補助金の交付の 目的に従って、誠実に補助事業を行うよう努めなければなりません。 実施主体は、「補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）」、「大分県 補助金等交付規則（昭和４３年大分県規則第２７号）」、「大分県中小企業等グループ施設等復旧整備事業 補助金交付要綱」、「交付決定通知書の交付条件」等に基づくさまざまな規制を守っていただくことになり ます。 なお、補助事業終了後も規制を受けますので、注意して下さい。 １ 補助金交付申請の要件について ＜大分県暴力団排除条例（平成 22 年条例第 33 号）に規定する暴力団又は暴力団員等は，補助金の 交付申請をすることができません！＞ 大分県暴力団排除条例（平成 22 年条例第 33 号）に規定する暴力団又は暴力団員等が役員となっ ている中小企業等は、補助金の交付申請をすることができません。 さらに、県警からの指導もあり、交付申請時には，本手引き１８ページの第５号様式「誓約書」が必 要となります。つきましては、誓約書の内容を良くご確認の上、記名・押印のうえ、交付申請書に添付 願います。 ＜県税に滞納がある事業者等は、補助金の交付申請をすることができません！＞ 県税に滞納がある事業者等は、補助金の交付申請をすることができません。 そこで、交付申請書には、必ず県税の納税証明書を添付願います。添付をいただきませんと、交付 申請書の内容の如何を問わず、その後の事務手続きが進められませんので、よろしくお願いします。 ２ 県から補助事業者への補助金のお支払方法について ＜県から補助事業者への補助金のお支払は、支出済みの経費のみが対象となります！＞ 本補助事業に関して、県から各補助事業者（補助事業を行うもの）への補助金の支払いは、事業が完 了し、実績報告書をご提出いただいた後の精算払が原則となります。 つきましては、補助事業者から発注業者等への支払いに関しましては、全て一旦、各補助事業者にお いて立替払で発注業者等へお支払いいただくこととなりますので、その点、ご注意願います。 また、概算払（年度途中での補助金のお支払い）につきましても、考え方は同様です。概算払の請求 をいただいた時点で、既に各補助事業者から発注業者等へ支払った経費に対しての補助金のお支払 いとなりますので、その点、ご注意願います。 なお、各補助事業者から発注業者等への支払いに関しましては、全て事業期間内に終了されますよう お願いします。 特に年度末の支払いに関しましては、年度内の支払いが確実に完了するよう、注意をお願いします。 ３ 補助事業者から発注業者への支払方法について ＜専用の通帳を作成いただき、そこからのお振り込みでお支払い願います！＞ 補助金交付決定を受けた後、速やかに本補助事業で使用する専用の通帳を１冊作成し、支出は全て その通帳から、振込みで支出されますようお願いします。少額の支払いでも、必ず銀行振込による方法 で支払って下さい。また、やむを得ず現金での支払いとなる場合でも、支払内容、支払額が明示されるよ う、必要額をその通帳から引き出して、支出されますようお願いします。 他の取引との相殺による支払い及び立て替え払いは認められません。また、他の取引との混合払い はしないでください。やむを得ず他の支払いと一括した場合には、補助対象経費だけでなく、他の経費 の明細をはっきりさせ、説明できるように証拠書類を備えてください。 2 前述のとおり、県からの補助金の支払いは、精算払及び概算払の場合でも、各補助事業者から発注 業者等へ支払済みの経費に対してお支払いすることとなります。全ての支出に関しましては、各補助事 業者が立替払いで発注業者等へ支払うことになりますので、通帳には適宜必要な経費を補助事業者が 振込み、ご使用いただくようお願いします。 ４ 補助金交付申請にかかる提出書類について 補助金の交付申請の際にご提出していただく書類は下記のとおりになります。なお、正本１部、副本２部 の合計３部提出して下さい。 ※副本の申請書以外の提出書類は、写しでかまいません。 提 出 書 類 説 明 ① 補助金交付申請書 ② 補助事業計画書 次の資料を添付 【施設】 位置図（施設の所在地が分かる地図） 、配置図・平面図・立 面図、見積書（２業者以上） 、設計書等、写真 【設備】 位置図（設備の所在地が分かる地図） 、配置図、見積書（複 数） 、入替前と後の設備の用途・性能等が分かるもの（入替 時） 、写真 ※見積書については、修繕内容、積算内容が確認できるも の ③ 収支予算書 ④ 中小企業等グループ施設等復旧 整備事業復興事業計画認定書の 写し 直近３年間分 ⑤ 決算書の写し 税目：全ての県税【原本】 ⑥ 納税証明書 ⑦ 株主等一覧表 ⑧ 罹災証明書の写し 交付を受けることができない場合は、理由書等とともに施 設・被害状況が分かる参考資料や写真等 ⑨ 登記簿謄本 原則として、施設の復旧がある場合。未登記の場合は、こ れに代わるものとして知事が認めるもの ⑩ 固定資産台帳、償却資産台帳等 施設・設備が資産として計上されていることが確認できる 書類 法人の場合 法人の場合は、法人の登記事項証明書の原本、個人事業主 の場合は住民票抄本で、発行から３ヶ月以内であること ⑪ 定款の写し ⑫ 登記事項証明書[原本] 又は住民票抄本 ⑬ 暴力団排除に関する誓約書 ⑭ 役員名簿 ⑮ 風俗営業等に該当しない誓約書 ⑯ 商店街型事業計画書の写し ⑰ 所在市町村からの同意書の写し ⑱ 新分野需要開拓等事業計画書 商店街型により復興事業計画申請をした場合のみ。復興事 業計画申請の際に添付したものの写し。 商店街型により復興事業計画申請をした場合のみ。復興事 業計画申請の際に添付したものの写し。 新分野事業を行う場合のみ。復興事業計画申請の際に添付 したものの写し。 3 ⑲ 認定経営革新等支援機関の 確認書 新分野事業を行う場合のみ。復興事業計画申請の際に添付 したものの写し。 ⑳ 保険証券等 対象となる施設・設備について、保険をかけている場合は、 保険証券の写しと、受領保険金額の分かる書類 ㉑ その他知事が必要と認める書類 ５ 消費税の取り扱いについて ＜補助金では、消費税分を各補助事業者へお支払いすることができません！＞ 補助金では、その制度上、消費税分を各補助事業者へお支払いすることができません。つきましては、 事業費は、消費税を含まない形で申請をお願いします。（全ての積算は、消費税抜きの数字でお願いし ます。内税の場合には、1.08 で割り戻して，税抜きの価格にて積算願います。） ６ 履行調査について 精算払または概算払を行う場合，本手引き８ページ「（１０）書類の整理」及び１１ページ「（１０）書類の整 理」で整理いただいた書類のコピーを提出いただき、現地において復旧状況と関係書類の原本を確認さ せて頂きます。 ７ 事業の変更手続きについて ＜事業内容を変更する場合には、事前に知事の承認が必要です！＞ 各補助事業者は、補助事業の内容及び経費の配分の変更をしようとするときは、あらかじめ変更の申 請を行い、知事の承認を受けなければなりません。 ただし、補助金の額に変更を及ぼさない次の軽微な変更については，必要ありません。 ○ 補助事業に要する経費の区分相互間（施設・設備間）の 20%以内の変更である場合 ○ 補助目的に変更をもたらさない事業計画の細部の変更である場合 変更が必要な例としては、「申請時の事業費１億円が、入札により、契約金額が下がって、８千万円と なった場合」、「施設費が１億円、設備費が１億円だったものが、施設費が１億３千万円、設備費が７千万 円になった場合」等が考えられます。 事業内容に変更が生じる可能性が発生した場合には、早めに担当者までご連絡願います。変更承認 の手続きを経ないで行われた事業に関しては、補助対象経費として認められないことから、必ず、事前 にご連絡をお願いします。 ８ 補助金専用元帳の作成について ＜補助金の出納は、補助金専用の元帳を作成して管理しましょう！！＞ 施設費、設備費毎に、何時、誰に、何のため、いくら、支出したかが明確に分かるように、補助金専用 の元帳を作成し、補助金の管理をお願いします。 また、その元帳の額は、３の通帳の残額と合わせておくようにしましょう。 ※ 補助金の対象経費に消費税を含むことができないのは「５ 消費税の取り扱いについて」に記載 したとおりですが、ここで作る元帳については、通帳残額や領収書等の支出を証する書類との整合 性の観点から、消費税込みの価格で作成いただいて結構です。最終的な補助金の支払いの際に は、全ての税込み事業費を 1.08 で割り戻して，税抜きの事業費にして，補助金額を確定する作業を 行います。 ９ 財産の処分について ＜この事業で取得した施設や設備、あるいは増加した資産を処分（取り壊し、廃棄、転用、貸し付け、 譲渡、交換、担保に供する処分）する際には、事前に知事の承認が必要となります！＞ この事業で取得した施設や設備、あるいは増加した資産を処分する際には、事業実施年度以降にお いても、事前に知事の承認が必要となります。事前承認が必要なものは、取得価格又は効用の増加価格 が 50 万円以上の設備、施設が対象となります。 4 また、承認を受け財産を処分し、収入を得た場合には、その収入に相当する額の全部又は一部を県 に返還する必要があります。 この事業で取得した施設や設備、あるいは増加した資産を処分する際には、必ず、事前に担当者まで ご連絡をいただき、ご確認願います。 また、店舗兼住宅を含め、補助事業で財産を取得するために必要な資金調達をする際に、その財産 を担保に供することを検討されている事業者におかれましても、事前に承認が必要となりますので、必ず 担当者にご相談ください。（次の１０を御覧ください。） 設備については、補助事業で修繕・購入したものを移動する場合は、県に報告して下さい。 １０ 取得した（する）財産を担保に供する場合の取り扱いについて ＜事前に必ず担当者に御相談願います！＞ 補助事業で取得した（する）財産を担保に供する場合は、事業完了（補助金の精算払）前と後では手 続きが異なりますので注意願います。 事業完了前に担保に供する場合は、前述7 の変更手続きによる承認が必要となり、店舗兼住宅を取得 予定の場合は、補助対象外となる住宅部分も含めた総額を補助事業に要する経費として計上する必要 があります。 事業完了後に担保に供する場合は、前述９による財産処分の承認が必要となります。 いずれの場合においても、承認を得ずに担保設定した際には、最悪の場合、補助金のお支払ができ ない又は返還の対象となる可能性があります。また、担保設定（資金調達）の理由によっては、承認でき ない場合もありますので、必ず事前に担当者にご相談ください。 １１ 不正・不当な行為に対する処分について 下記の不正・不当行為に対しては、補助金の返還だけでなく返還金に加算金を付加したり、厳しい罰 則規定が設けられています。 ① 補助金の他の用途への使用 ② 交付決定の内容又は交付条件に対する違反 ③ 法令または県の処分に対する違反 ④ 定められた必要な事項の報告をせず若しくは虚偽の報告をしたもの ⑤ 不正・不当行為により補助金の交付決定を受けたもの １２ その他 ＜ご不明な点があれば、お気軽にご相談願います！＞ 事業の実施にあたって、不明な点が生じた場合には、その都度、必ず担当者にお尋ね願います。 事業を進めてしまってからや契約をしてしまってから、あるいは、支払をしてしまってからでは、対応で きなくなり、最悪の場合、その部分の経費を補助金において交付できなくなる可能性もありますので、何 なりとご相談願います。 ※ 補助金の交付決定後、グループ名、補助事業者名等が県や国のホームページで公表されますの で、ご承知おきください。また、法令等に基づき、住所、事業費、交付決定額等の情報が開示される 場合がありますので、ご承知おきください。 ３．各経費の執行方法について １ 全般的注意事項 補助事業実施に関しましては、下記に記載します事項に十分ご留意の上、事業を進められますようお 願いします。 5 また、必要となる書類につきましては、その都度作成・整理しておかれますようお願いします。後でまと めてとなりますと書類が混乱したり、紛失したりする危険性が高まり、また年度末と重なりますと事務が滞 る可能性も生じます。その都度作成・整理願います。 なお、以下で作成・整理していただきます書類は、事業完了後、補助事業実績報告書を提出いただく 際に必ず必要となる書類です。 これらの書類が作成・整理されていない場合、例え支出済みの経費であっても、補助金のお支払いが できませんので、この作業も重要な事業の一部とお考えいただき、誠実に実施されますようお願いしま す。 ２ 補助対象とできる施設／設備等 補助金の交付対象となる経費は、中小企業等グループ又はその構成員が震災前に所有していた施 設・設備であって、平成２８年熊本地震により損壊若しくは滅失又は継続して使用することが困難になっ たもののうち、中小企業等グループが認定を受けた復興事業計画において記載のある施設・設備の復 旧に要する経費であって、知事が補助の対象としたものとなります。 新分野事業については、従前の施設・設備への復旧に要する経費に代えて、新分野事業に要する施 設・設備の整備に要する経費です。ただし、この場合の補助上限額は、従前の施設・設備への復旧を行 う場合に要する金額（複数者による見積もりが必要）に補助率を乗じた金額となります。 区 分 内 訳 施 設 倉庫，生産施設、加工施設、販売施設、検査施設、共同作業場、原材料置 場、その他目的の範囲内で復興事業計画の実施に不可欠と認められる施設 復興事業に係る事業の用に供する設備であって、中小企業等グループ又は 設 備 その構成員の資産として計上するもの 宿舎整備の ための事業 商業機能の復旧促 進のための事業 宿舎及び備え付けの設備に係る費用 共同店舗の設置費、共同店舗及び街区の再配置に付随して行うコミュニ ティスペース、駐車場、アーケード、街路灯、防犯カメラ、路面舗装の 整備費 （注１） 復旧した施設・設備は、補助事業の目的に即して使用する必要があります。目的外使用（当初目的からの用途変更、県 外移転など事業実施場所の変更等）は、補助金の返還対象となります。 （注２） 福利厚生関係施設・設備（寮、休憩所等）、事務機器、備品、その他汎用性の高い施設・設備は、対象外となります。 （注３） 補助対象となる車両（トラック等）については、車両本体価格（付属品等を除く）のみが補助対象となります。県内での車 両登録（所有者も事業者であること）が必要です。 （注４） 他の補助金の対象となった施設・設備は補助対象とできません。また、保険金が支払われた部分について重ねて補助 金を交付することはできません。 （注５） 金融機関に対する振込手数料は原則補助対象とはなりません。 ※ その他、補足等 平成２８年熊本地震により甚大な被害を受けた地域の復旧及び復興を 目的 促進するため、中小企業等グループが、県の認定を受けた復興事業計画 に基づき、産業活力の復活、被災地域の復興、コミュニティの再生、雇 用の維持等に重要な役割を果たすと見込まれる場合において、中小企業 等グループ又はその構成員が実施する施設等の復旧事業に要する経費 について、予算の定めるところにより中小企業等グループ施設等復旧整 備事業補助金を交付する。 所有権等の 確認 補助対象とできる施設･設備については、震災前に所有していたことはもちろんの こと、新しく整備した施設･設備についても震災前と同一の名義にする必要がありま す。そのため、震災前に自己所有となっていなかったもの（賃貸物件、リース物件な ど）については原則として対象となりませんので注意願います。 6 事業執行に関しての注意事項 工事等完了後に補助金の補助対象外であることが判明し、補助金が 交付できなくなる事があります。支払をしてしまってから、あるいは、契約を してしまってからでは対応できないこともあります。各事業者さんによって 様々なケースが見受けられますので、工事等に着手する前に県の担当職 員に事前相談をするようにしてください。 ３ 施設費の詳細について 施設費は、下記の流れに従って、事業を実施していただきますようお願いします。 仕様書作成 → 見積書（２業者以上）徴収・入札 → 発注 → 契約書・発注請書等締結 → 施工管理 →完了報告 → 検査 → 請求 → 支払 （１） 仕様書作成 施設の整備・修理を確実に進めるため、どういった施設の新築、修理を依頼するのか、具体的な 内容を記載した仕様書を作成して、それに基づき、その後の事務手続きを進めてください。 【仕様書に含めるべき項目（例）】 ○ 施設の名称 ○ 施設の所在地 ○ 施設の種類・構造 ○ 施設の用途 ○ 施設の面積（敷地・延床・建築） ○ 施設の復旧整備の内容（修理/建替） ○ 工期 （２） 見積書徴収・入札 ①見積書徴収 下記②以外の場合は、（１）の仕様書に基づき、経済性の観点から、原則、複数の業者から見積り をお取りいただきますようお願いします。（修繕内容、積算内容が分かるものとして下さい。） なお、そのうち一つは、当該事業内容について、本県の入札参加資格又は国あるいは本県以外 の地方公共団体の入札参加資格を取得している事業者が作成した見積書を徴収してください。また、 その際、必ず自ら属するグループ以外の事業者からも見積書を徴収してください。 見積合わせの結果、最低価格を提示した者を選定いただくこととなります。 また、見積書は、補助対象施設のみで徴収することとし、補助対象外施設は含めないようお 願いします。 （以下、契約・請求書等についても同様にお願いします。 ） 7 ②入札 一定金額（工事：２５０万円）以上の場合は、 （１）の仕様書に基づき、一般競争入札等の 競争性のある方法により業者の選定を行うようお願いします。 （３） 発注 見積合わせ又は入札を経て、適正な価格で発注ができることとなったら書面（発注書）により、受 注業者へ発注します。 （４） 契約書・発注請書等締結 間違いのない履行を担保するため、正式な発注後、下記の項目の記載のある契約書により契約 を締結してください。なお、１件１００万円以下の契約を締結する場合は、契約書の作成を省略し、受 注業者から、発注請書を徴収することとしてもかまいません。 【契約書に含めるべき項目（例）】 ○ 契約の目的 ○ 契約金額 ○ 履行期限（契約期間） ○ 契約保証金に関する事項 ○ 契約履行の場所 ○ 契約代金の支払又は受領の時期及び方法 ○ 監督及び検査 ○ 履行の遅滞その他債務の不履行の場合における遅滞利息、違約金その他損害金 ○ 危険負担 ○ かし担保 ○ 契約に関する紛争の解決方法 ○ その他必要な事項 （５） 施工管理 工事期間中は、発注者として、確実に施工管理をお願いします。 （６） 完了報告 工事が完了しましたら、必ず、受注業者から文書による「完成届」の提出を受けます。 （７） 検査 「完成届」に基づき、現地立会等を行いながら完成検査を行います。検査の結果、必要な是正措 置があれば、受注業者に対して指示を行います。 検査結果は、下記の項目が含まれる完成検査報告書により取りまとめてください。 【完成検査報告書に含めるべき項目（例）】 ○ 検査日 ○ 検査内容 ○ 検査結果（合格/不合格/是正指示の有無） ※ 検査担当者の押印 （８） 請求 （７）検査を行い合格をした場合には、請求書により請求を受けます。 （９） 支払 支払は、補助金専用の通帳から、原則として、お振込みでお支払いいただくようお願いします。ま た、やむを得ず現金での支払いとなる場合でも、その通帳から引き出して、支出されますようお願い します。 なお、支払先からは領収書をもらって下さい。 （１０） 書類の整理 書類の整理は、各施設の整備事業毎に、下記の内容で行うようお願いします。 補助事業に係る収支状況が一目で確認できるように、補助事業の会計は、会社の一般の会計と 完全に分離して下さい。 また、前述しております補助金の元帳には、下記の書類の「№」を附していただきますと、整理が 8 しやすくなると思いますので、その点もご協力願います。 【書類整理の方法】 支払を証する書類 請求書 完成写真 完成検査報告書 完成届 図面等関係書類 №○ 契約書・ 発注請書 発注書（ 控） 見積書・ 合見積書 整備事業 仕様書 ○○施設 支払いを証する書類について（例） 【振込の場合】 振込依頼書，通帳の写し，領収書 【現金の場合】 領収書，（現金を引き出した）通帳の写し ※複数の請求をまとめて支払っている場合は，その支払いに係るすべての請求書を備え てください。 ４ 設備費の詳細について 設備費は、下記の流れに従って、事業を実施していただきますようお願いします。 仕様書作成 → 見積書（２業者以上）徴収・入札 → 発注 → 契約書・発注請書等締結 → 完了報告・納品 → 検収・検査→ 請求 → 支払 （１） 仕様書作成 設備の復旧整備を確実に進めるため、どういった設備を新たに導入するのか、あるいは、どのよう に修理を行うのか、具体的な内容を記載した仕様書を作成して、それに基づき、その後の事務手続 きを進めてください。 なお、複数の設備を整備、あるいは修理する場合には、一つの仕様書にまとめていただいても結 構ですが、内訳が分かるように作成願います。 【仕様書に含めるべき項目（例）】 ○ 設備の名称 ○ 設備の規格・形式 （修理の場合にはその内容） ○ 設備の設置場所 ○ 納期 （修理の場合には工期） （２） 見積書徴収・入札 ①見積書徴収 下記②以外の場合は、（１）の仕様書に基づき，経済性の観点から、原則、複数の業者から見積り をお取りいただきますようお願いします。（修繕内容、積算内容が分かるものとして下さい。） なお、そのうち一つは、当該事業内容について、本県の入札参加資格又は国あるいは本県以外 の地方公共団体の入札参加資格を取得している事業者が作成した見積書を徴収してください。また、 9 その際、必ず自ら属するグループ以外の事業者からも見積書を徴収してください。 見積合わせの結果、最低価格を提示した者を選定いただくこととなります。 また見積書は、補助対象設備のみで徴収することとし、補助対象外設備は含めないようお願 いします。 （以下，契約・請求書等についても同様にお願いします。 ） ②入札 一定金額（財産の買入：１５０万円、その他：１００万円）以上の場合は、 （１）の仕様書 に基づき、一般競争入札等の競争性のある方法により業者の選定を行うようお願いします。 （３） 発注 見積合わせ又は入札を経て、経済性の観点から適正な価格で発注ができることとなったら書面 （発注書）により、受注業者へ発注します。 （４） 契約書・発注請書等締結 間違いのない履行を担保するため、正式な発注後、下記の項目の記載のある契約書により契約 を締結してください。なお、１件１００万円以下の契約を締結する場合は、契約書の作成を省略し、受 注業者から、発注請書を徴収することとしてもかまいません。 【契約書に含めるべき項目（例）】 ○ 契約の目的 ○ 契約金額 ○ 履行期限（契約期間） ○ 契約保証金に関する事項 ○ 契約履行の場所 ○ 契約代金の支払又は受領の時期及び方法 ○ 監督及び検査 ○ 履行の遅滞その他債務の不履行の場合における遅滞利息，違約金その他損害金 ○ 危険負担 ○ かし担保 ○ 契約に関する紛争の解決方法 ○ その他必要な事項 （５） 完了報告・納品 ①修繕の場合 修繕が完了しましたら、必ず、受注業者から文書による「完了届」の提出を受けます。 ②入替の場合 入替の場合は、納品を受ける際に、必ず納品書を受注業者から徴収願います。 （６） 検収・検査 ①修繕の場合 「完了届」に基づき、現地立会等を行いながら完了検査を行います。検査の結果、必要な是正措 置があれば、受注業者に対して指示を行います。 検査の結果は、下記の項目が含まれる完成検査報告書により取りまとめてください。 【完成検査報告書に含めるべき項目（例）】 ○ 検査日 ○ 検査内容 ○ 検査結果（合格/不合格/是正指示の有無） ※ 検査担当者の押印 ②入替の場合 入替の場合は、仕様書通りの内容で納品されていることを確認し、納品書に検収日の記載をして、 検収担当者が押印してください。 なお、１００万円以上の場合は、現地立会等を行いながら完了検査を行います。検査の結果、必 要な是正措置があれば、受注業者に対して指示を行います。 検査結果は、下記の項目が含まれる検査報告書により取りまとめてください。 10 【完成検査報告書に含めるべき項目（例）】 ○ 検査日 ○ 検査内容 ○ 検査結果（合格/不合格/是正指示の有無） ※ 検査担当者の押印 （７） 請求 （６）検収・検査を経て、請求書により請求を受けます。 （８） 支払 支払は、補助金専用の通帳から、原則として、お振込みでお支払いいただくようお願いします。ま た、やむを得ず現金での支払いとなる場合でも、その通帳から引き出して、支出されますようお願い します。 なお，支払先からは領収書をもらって下さい。 （９） 台帳の作成等 補助事業で修繕・購入した設備については、物品台帳を作成して管理して下さい。 また、確認しやすい部分にシール等により、補助対象物件である旨を表示して下さい。 【表示形式】 取得（修繕）年度－グループ補助－整理番号 （10） 書類の整理 書類の整理は、各施設の整備事業毎に、下記の内容で行うようお願いします。 補助事業に係る収支状況が一目で確認できるように、補助事業の会計は、会社の一般の会計と 完全に分離して下さい。 また、前述しております補助金の元帳には、下記の書類の「№」を附していただきますと、整理が しやすくなると思いますので、その点もご協力願います。 【書類整理の方法】 車検証の写し 設備の写真 支払を証する書類 請求書 納品書（ 検収印等） 契約書・ 発注請書 発注書（ 控） №○ 見積書・ 合見積書 復旧整備事業 仕様書 ○○設備 ※車両の場合は車検証の写しも添付してください。 支払いを証する書類について（例） 【振込の場合】 振込依頼書，通帳の写し，領収書 【現金の場合】 領収書，（現金を引き出した）通帳の写し ※複数の請求をまとめて支払っている場合は，その支払いに係るすべての請求書を 備えてください。 11 ４．補助金交付申請書等の様式及び作成方法 ここからは、皆さまに、９月２日（金）までに提出をいただく補助金交付申請書の記入方法につい て、記載します。 分かりにくい部分もあるかと思いますが、ご不明な点があれば、電話でもメールでも結構でございます ので、担当者までお尋ねください。 １ 補助金交付申請書（第 1 号様式） 第１号様式（第５条関係） 平成２８年度大分県中小企業等グループ施設等復旧整備事業補助金交付申請書 第 １ 号 平成２８年９月２日 大 分 県 知 事 広 瀬 勝 貞 殿 （申請者） 実印 住 所 ○○市○○町○―○―○ 名 称 ○○会社 ○○○○○ 印 代表者名 代表取締役 ○○ ○○ 個人の場合は屋号を記載 法人の場合は職名も記載 平成２８年度において、中小企業等グループ施設等復旧整備補助事業を下記により実施したいので、 大分県中小企業等グループ施設等復旧整備事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて 申請します。 記 １ 補助事業に要する経費及び補助金交付申請額 (1) 補助事業に要する経費 ０，０００，０００円 (2) 補 助 金 交 付 申 請 額 ０，０００，０００円 ２ 補助事業の内容及び補助事業に要する経費の配分 （別紙「補助事業計画書」のとおり） ３ 補助事業完了予定期日 平成００年００月００日 12 ２ 補助金交付申請書（第２号様式） 第２号様式（第５条関係） 補助事業計画書 １ 中小企業等グループの概要 名称 共同事業の背景・ 目的 復興事業計画認定申請の別紙１に記載 した内容を記入して下さい。 共同事業の内容 共同事業の実施 効果 ２ 事業者の概要 事業者名 株式会社○○ （屋号） ○○○○○ 住 所 ○○市○○町○―○―○ 代表者 代表取締役 ○○ ○○ 業 種 ○○○○○業 従業員数 法人設立日 及び沿革 事業内容 ○○○○○○○○○○ 資本金又は出資金 ○○○人 ○，○○○万円 大正・昭和・平成○○年○○月○○日 ※ 復興事業計画書 別紙２「構成員別事業計画書」１の「略歴」から転記願います 補助事業に要する経費は，消費税抜きの金額を記入願います。（補助申請額 の欄にはその金額の3/4 以内又は1/2以内を記入願います。） 補助事業に 要する経費 補助申請額 連絡先 宿舎整備のた 商業機能の復旧促 めの事業費 進のための事業 施設費 設備費 00,000,000円 00,000,000円 00,000,000円 00,000,000円 00,000,000円 00,000,000円 住 所 ○○市○○町○○ 所 属 ○○部○○課 役 職 ○○ 氏 名 ○○ ○○ TEL ０００－０００－００００ FAX ０００－０００－００００ E-mail ○○○○@pref.miyagi.jp 13 合計 お知らせ・手続案内等の送付・連絡先と なりますので，必ず記載ください。 また、連絡の取れる電話番号を記入して 下さい。（携帯番号可） ３ 復旧整備等の内容 施設ごとに１枚作成 （１）施設について 整理番号 「施設」と記入した後に施設の 種類（用途）を記入 １ / 総施設数 ■修理・修繕 □建替 □修理・修繕 （新分野事業） □建替 （新分野事業） 整備区分 交付対象経費の区分 施設 宿泊棟 土地利用の位置付け 商業地域 施設名 本館 所在地 都市計画上の用途区域名称等を 記入。該当がなければ「対象外」と 記入 建築制限 □有 ■無 見積書 ■有 □無 土地の ■所有権 □借地権 権利関係 □地上権 □（ ） ○○市○○町○―○―○ 鉄骨・２階建 種類・構造 フロント、土産物店、宴会場、宿泊室 用 途 敷地面積 延床面積 建築面積 面 積 ０，０００㎡ ０，０００㎡ ・屋根瓦の葺き替え（全面） ・外壁亀裂の埋戻、リシン吹付 （位置は別図参照） ０，０００㎡ 内 訳 補助事業に 要する経費 補助金 自己資金等 補助事業に要する経費は、消費税抜きの金額 を記入。（補助金の欄にはその金額の3/4以内 又は1/2以内を自己資金等の欄にはその残額 を記入。補助金額が小数点以下となる場合は、 端数を切り捨て処理） 修繕内容をできるだけ詳細に記入 復旧整備の内容 0 ,0 0 0 ,0 0 0 円 0 ,0 0 0 ,0 0 0 円 0 ,0 0 0 ,0 0 0 円 0 ,0 0 0 ,0 0 0 円 0 ,0 0 0 ,0 0 0 円 0 ,0 0 0 ,0 0 0 円 最長で平成２９年３月３１日 合 計 【工期】 平成 ○○ 年○○ 月○○ 日～ 平成 ○○ 年○○ 月○○ 日 復旧整備により果 たす機能又は効果 備 考 【新分野事業 の場合】 原状回復に必 要な経費 円 ○○の取り組みを通じて、地域の観光客の増加を図り、その宿泊場所を提供 する。 この復旧整備を行うことによる機能や効果を具体的に記入 【被害の状況】 ・屋根全面の瓦のずれ及び落下 ・外壁の亀裂（位置は別図参照） 罹災証明書 ■有 □無 【添付書類】 ①位置図 ②施設の配置図、平面図、立面図又はそれに代わるものとして知事の認めるもの ③見積書又はそれに代わるものとして知事が認めるもの ④基本設計書又は実施設計書若しくはそれに代わるものとして知事が認めるもの ⑤写真（無い場合は、被害状況の分かるもの） ⑥知事が必要と認める書類 14 （２）設備について 交付対象経費の区分 設備 名 称 復旧整備により果たす 機能又は効果 規格・型式 設置場所 整備 区分 補助事業に要する経費 見積書 工期 納期 補助金 自己資金等 ■修理・修繕 □入替 温泉汲み上げポンプ ○○○○○ 温泉の汲み上げ ○○市○○町○○―○ （新分野） □修理・修繕 □入替 ■有 □無 □修理・修繕 □入替 （新分野） 補助事業に要する経費は、消費税抜きの金額 □修理・修繕 を記入。（補助金の欄にはその金額の3/4以内 □入替 又は1/2以内を自己資金等の欄にはその残額 を記入。補助金額が小数点以下となる場合は、 □有 端数を切り捨て処理） □無 0,0 00, 000 円 H00/00/0 0 0,0 00, 000 円 0,0 00, 000 円 最長で平成２９年３月３１日 円 円 円 □修理・修繕 □入替 （新分野） □修理・修繕 □入替 □有 □無 円 円 円 □修理・修繕 □入替 （新分野） □修理・修繕 □入替 □有 □無 円 円 円 □修理・修繕 □入替 （新分野） □修理・修繕 □入替 □有 □無 円 円 円 □修理・修繕 □入替 （新分野） □修理・修繕 □入替 □有 □無 円 円 円 0,0 00, 000 円 合 計 0,0 00, 000 円 0,0 00, 000 円 【添付書類】 ①位置図 ②設備の配置図又はそれに代わるものとして知事の認めるもの ③見積書又はそれに代わるものとして知事が認めるもの ④入替の場合は、入替前と後の設備の用途・性能等が分かるもの ⑤写真（無い場合は、被害状況の分かるもの） ⑥知事が必要と認める書類 15 備考 ３ 収支予算書（第３号様式） 第３号様式（第５条関係） 収 支 予 算 書 １ 収入 項目 予算額（円） 調達先 県費補助金 0,000,000 自己資金 0,000,000 金融機関借入 0,000,000 ○○銀行 0,000,000 計 備考 借入金がある場合、「調達先」を記入。 金融機関借入の場合は、金融機関名 を記入。（未定の場合は、予定を記入 のうえ、備考欄に「予定」と記入） ２ 支出 （単位：円） 項目 補助事業に 補助対象 補助金 要する経費 経 費 申請額 (a) (b) (b)×3/4 自己負担額 (又は1/2)以内 施設 本館修繕 0,000,000 0,000,000 0,000,000 0,000,000 設備 温泉ポンプ修繕 0,000,000 0,000,000 0,000,000 0,000,000 補助事業に要する経費は、消費税抜きの金額 を記入。（補助金の欄にはその金額の3/4以内 又は1/2以内を自己資金等の欄にはその残額 を記入。補助金額が小数点以下となる場合は、 端数を切り捨て処理） 計 0,000,000 0,000,000 ※金額は、消費税抜きの金額を記入願います。 16 0,000,000 0,000,000 ４ 株主等一覧表（第４号様式） 第４号様式（第５条関係） 株 主 等 一 覧 表 株主名又は出資者名 所在地 主な業種 大企業 資本金 従業員数 中堅企業 出資比率 （百万円） （人） 区分 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ※1 ※2 ※3 ※4 大企業、中堅企業は全て記入してください。 出資比率の高いものから記入して下さい。 原則として、出資比率の合計が７０％を超えるまで記入して下さい。 主な業種欄には、売上比率の最も高い事業に関する業種（日本標準産業分類（平成25年10月改定）の分類による） を記入して下さい。 ※5 区分欄には、「大企業」、「中堅企業」、「中小企業」、「その他」を記入して下さい。 17 ５ 暴力団排除に関する誓約書（第５号様式） 第５号様式（第５条関係） 誓 約 書 私（当社）は、補助金の交付申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後において、下記の事項について 誓約します。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 なお、県が必要な場合には、大分県警察本部に照会することについて承諾します。 また、照会で確認された情報は、今後、私が、大分県と行う他の契約における確認に利用することに同意します。 記 １ 自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。 （１） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団 をいう。以下同じ。） （２） 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。） （３） 暴力団員が役員となっている事業者 （４） 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者 （５） 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者 （６） 暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者 （７） 暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者 （８）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者 ２ １の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。 年 大分県知事 月 日 殿 〔法人、団体にあっては事務所所在地〕 住 所 （ふりがな） 氏 名 印 生年月日 （明治・大正・昭和・平成） 年 月 日(男・女） ※ 県では、大分県暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしていま す。 18 ６ 役員名簿（第６号様式） 第６号様式（第５条関係） 役 員 名 簿 氏名 フリガナ 生年月日 漢字 元号 年 月 日 性別 （注１）登記事項証明書に記載のある，すべての役員等（監査役も含む）について記載願います。 （注２）元号は次のアルファベットで記入願います。（M：明治 T：大正 S：昭和 H：平成） （注３）性別は次のアルファベットで記入願います。（M：男性 F：女性） 19 左記者の住所 会社名 番号 ７ 風俗営業等に該当しない誓約書（第７号様式） 第７号様式（第５条関係） 誓 約 書 私（当社）は、今回の補助金申請の施設・設備については、風俗営業等の規制及び業務の 適正化に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第３条第１項の許可（第２条第１項第２ 号に該当する者で知事が別に定める者及び同項第８号に該当する者を除く。以下「風俗営業 等に属する事業」という。）を受けて行う事業に要するものではなく、また、今後も風俗営 業等に属する事業を行うものではありません。 以上のとおり誓約いたします。 なお、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被るこ ととなっても、異議は一切申し立てません。 年 大分県知事 殿 〔法人、団体にあっては事務所所在地〕 住 所 （ふりがな） 氏 名 印 20 月 日 ８ 変更申請書（第８号様式） 第８号様式（第６条関係） 年度大分県中小企業等グループ施設等復旧整備事業 補助事業変更承認申請書 第 年 大 分 県 知 事 月 号 日 殿 （申請者） 住 所 名 称 代表者名 印 年 月 日付け 第 号で中小企業等グループ施設等復旧整備事業補助金の交付決定の 通知のありました補助事業について事業の内容（経費の配分）を下記のとおり変更したいので、承認 されるよう関係書類を添えて申請します。 記 １ 変更の理由 ２ 変更の内容 （１）補助事業の内容 変更前 変更後 21 （２）経費の配分 区分 （単位：円） 補助事業に 要する経費 変更前 変更後 負担区分 補助対象経費 補助金 （申請）額 変更前 変更後 変更前 変更後 １ 施設費 ２ 設備費 ３ 宿舎整備 のための事業 ４ 商業機能 の復旧促進の ための事業 合 計 （３）補助事業完了予定期日 変更前 年 月 日 変更後 年 月 日 （関係書類） ①補助事業計画書（変更前を括弧書きで、変更後の上段に記載すること。） ②知事が必要と認める書類 22 自己負担額 変更前 変更後 備考 ９ 中止等申請書（第９号様式） 第９号様式（第６条関係） 年度大分県中小企業等グループ施設等復旧整備事業 中止（廃止）承認申請書 第 年 大 分 県 知 事 月 号 日 殿 （申請者） 住 所 名 称 代表者名 印 年 月 日付け第 号で中小企業等グループ施設等復旧整備事業補助金の交付決定の通知 のありました補助事業について，下記のとおり事業を中止（廃止）したいので，承認されるよう申請 します。 記 １ 事業の概要 ２ 中止（廃止）の理由 ３ 中止の期間（廃止の時期） 23 10 消費税報告書（第１０号様式） 第１０号様式（第６条関係） 年度大分県中小企業等グループ施設等復旧整備事業 補助金に係る消費税等仕入控除税額確定報告書 第 年 大 分 県 知 事 月 号 日 殿 （申請者） 住 所 名 称 代表者名 印 年 月 日付け 第 号で交付決定通知のあった 年度大分県中小企業等グルー プ施設等復旧整備事業補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定したので、大分県中小企業等グループ 施設等復旧整備事業補助金交付要綱第６条第１１号の規定により、下記のとおり報告します。 記 １ 補助金の額の確定額 金 円 （ 年 月 日付け 第 号による額の確定通知額） ２ 補助金の額の確定時に減額した消費税等仕入控除税額 金 円 ３ 消費税等の申告により確定した消費税等仕入控除税額 金 円 ４ 補助金返還相当額（３－２） 金 円 ５ その他 （１）別紙を添付すること。 （２）その他参考となる書類 消費税確定申告書の写し及びその添付書類（補助金に係るもの）を添付すること。 24 別紙 年度大分県中小企業等グループ施設等復旧整備事業補助金 に係る消費税等仕入控除税額集計表 仕入に係る消費税額及び 地方消費税額 （Ａ） 補助率 （Ｂ） 仕入に係る消費税等仕入 控除税額 （Ａ×Ｂ） 備 考 （注）１ 「仕入に係る消費税額及び地方消費税額」欄は、補助対象経費に含まれる消費税等 相当額のうち、消費税法の規定により、仕入に係る消費税額と当該金額に地方税法に 規定する地方消費税率を乗じて得た金額との合計額を記載すること。 ２ 「仕入に係る消費税等仕入控除税額」欄は、補助対象経費に含まれる消費税等相当 額のうち、消費税法の規定により、仕入に係る消費税額として控除できる金額と当該 金額に地方税法に規定する地方消費税率を乗じて得た金額との合計額に補助率を乗じ て得た金額を記載すること。 25 11 遂行状況報告書（第１２号様式） 第１２号様式（第９条関係） 年度大分県中小企業等グループ施設等復旧整備事業 遂行状況報告書 第 年 大 分 県 知 事 月 号 日 殿 （申請者） 住 所 名 称 代表者名 印 年 月 日付け 第 号で交付決定通知のありました大分県中小企業等グループ施設等 復旧整備事業の 年 月 日現在の遂行状況について、大分県中小企業等グループ施設等復旧整 備事業補助金交付要綱第９条の規定により下記のとおり報告します。 記 補助金交付決定 通知年月日 通知額 概算払年月日 概算払金額 26 事業遂行状況 12 請求書（第１３号様式） 第１３号様式（第１１条関係） 年度大分県中小企業等グループ施設等復旧整備事業補助金交付請求書 第 年 大 分 県 知 事 月 号 日 殿 住 所 名 称 印 代表者名 年 月 日付け 第 号で交付決定通知のあった 年度大分県中小企業等グループ施設 等復旧整備事業補助金 円を精算払（概算払）の方法により交付されるよう、大分県中小企業等 グループ施設等復旧整備事業補助金交付要綱第１１条の規定により請求します。 記 補助金交付 決定額 円 既受領額 今回請求額 円 円 残 額 円 27 事業完了予定 (完了)年月日 備 考 13 実績報告書（第１４号様式） 第１４号様式（第１２条関係） 年度大分県中小企業等グループ施設等復旧整備事業実績報告書 第 年 大 分 県 知 事 月 号 日 殿 住 所 名 称 印 代表者名 年 月 日付け 第 号で交付決定通知のあった 年度大分県中小企業等グルー プ施設等復旧整備事業について、下記のとおり実施したので、大分県中小企業等グループ施設等復旧 整備事業補助金交付要綱第１２条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。 記 １ 事業の効果 ２ 事業完了年月日 年 ３ 添付書類 （１）事業実績書（第１５号様式） （２）収支精算書（第１６号様式） （３）契約書又は見積書の写し （４）完成写真 （５）検査調書の写し （６）領収書又は請求書の写し （７）財産管理台帳の写し （８）その他知事が必要と認める書類 月 28 日 14 事業実績書（第１５号様式） 第１５号様式（第１２条関係） 事 業 実 績 書 １ 事業日程及び事業の内容 経費区分 施設名又は設備名称 日程 事業の内容 ２ 事業に要した経費 経費区分 施設名又は設備名称 （単位：円） 補助事業に 要した経費 補助金 交付決定額 補助金額 （精算額） 備考 合 計 【添付書類】 ①位置図 ②施設の配置図、平面図、立面図又はそれに代わるものとして知事の認めるもの ③見積書又はそれに代わるものとして知事が認めるもの ④施設の場合は、基本設計書又は実施設計書若しくはそれに代わるものとして知事が認めるもの ⑤設備の場合で入替の場合は、入替前と後の設備の用途・性能等が分かるもの ⑥写真 ⑦知事が必要と認める書類 29 15 収支精算書（第１６号様式） 第１６号様式（第１２条関係） 収支精算書 （１）収 入 （単位：円） 事 項 精 算 額 予 算 額 差引増減額 備 考 県費補助金 合 （２）支 項 計 出 （単位：円） 目 精 算 額 予 算 額 合 計 【添付書類】支払いを証する書類 30 差引増減額 備 考
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