様 式 第 1 号 (第 2 条 関 係 ) 道路工事施行承認申請書 第 平成 号 年 月 日 (あ て 先 )各 務 原 市 長 〒 住所 氏名 ㊞ 担当者 TEL 道 路 法 第 24 条 の 規 定 に よ り 、 道 路 工 事 施 行 承 認 を 申 請 し ま す 。 施工目的 路線名 市道 号線 場所 各務原市 歩道・車道・その他( ) 施工場所 工事種別 施工数量 工事概要 工事の期間 平成 平成 年 年 月 月 日から 日まで 施工方法 直営・請負 施工業者 住所 業者名 担当者 連絡先 添付書類 事業計画概要書、位置図、平面図、縦断図、横断図、構造図 帰属承諾書、同意書、現況写真、その他( ) 日間 備考 記載要領 1 申 請 者 が 法 人 で あ る 場 合 に は 、｢ 住 所 ｣ の 欄 に は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 、｢ 氏 名 ｣ の 欄 に は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 を 記 載 す る と と も に 、 ｢担 当 者 ｣の 欄 に 所 属 ・ 氏 名 を 記 載 す る こ と 。 2 ｢ 工 事 概 要 ｣ の 欄 に は 、｢ 工 事 種 別 ｣ と し て 歩 道 切 り 下 げ 、植 樹 帯 移 設 等 の 工 事 内 容 を ｢ 施 工 数 量 ｣ と し て 延 長、面積等の施工規模を記入すること。 3 ｢場 所 ｣の 欄 に は 、地 番 ま で 記 載 す る こ と 。施 工 箇 所 が 2 以 上 の 地 番 に わ た る 場 合 に は 、起 点 と 終 点 を 記 載 す る こ と 。 ｢歩 道 ・ 車 道 ・ そ の 他 ｣に つ い て は 、 該 当 す る も の を ○ で 囲 む こ と 。 4 ｢工 事 の 期 間 ｣の 欄 に は 、工 事 実 施 か ら 完 了 ま で の 期 間 を 記 載 す る こ と 。仮 移 設 等 を 含 む 場 合 は 、復 旧 ま での期間を含めて記載すること。 5 ｢施 工 方 法 ｣欄 の 施 工 業 者 に つ い て は 、未 定 の 場 合 に は そ の 旨 記 載 す る こ と 。ま た 、そ の 時 に は 工 事 着 手 までに報告すること。 6 ｢添 付 書 類 ｣の 欄 に は 、添 付 し た 書 類 に ○ を 付 し 、そ の 他 必 要 な 書 類 を 添 付 し た 場 合 に は 、そ の 書 類 名 を ( )内 に 記 載 す る こ と 。 位 置 図 は 1／ 50,000 以 上 の 平 面 図 を 、平 面 図 ・ 縦 断 図 ・ 横 断 図 は そ れ ぞ れ 現 況 及 び 完 成 後 の 1／ 1,000 以 上の図面を指し、帰属承諾書は工事施行後に当該施設を道路管理者に引き継ぐ旨を約した書面を指し、 同意書とは水路管理者、隣地所有者等の関係者の同意を証する書面を指す。 7 そ の 他 必 要 な 事 項 に つ い て は 、 ｢備 考 ｣欄 に 記 載 す る 。 例) 概算工事費、道路の現況、道路区域変更の必要の有無等 様 式 第 2 号 (第 2 条 関 係 ) 道路工事施行変更承認申請書 第 平成 号 年 月 日 (あ て 先 )各 務 原 市 長 〒 住所 氏名 ㊞ 担当者 TEL 平成 年 月 日付け各務原市指令 第 号で承認を受けた道 路に関する工事の設計及び実施計画を次のとおり変更することについて承認を受けたいの で申請します。 施工目的 路線名 市道 号線 場所 各務原市 歩道・車道・その他( ) 施工場所 変更前 変更後 工事概要 工事の期間 平成 平成 年 年 施工方法 直営・請負 （施工業者） 住 所 業者名 担当者 連絡先 月 月 日から 日まで 平成 平成 年 年 月 月 日から 日まで 直営・請負 （施工業者） 住 所 業者名 担当者 連絡先 変更理由 備考 記載要領 1 申 請 者 が 法 人 で あ る 場 合 に は 、｢ 住 所 ｣ の 欄 に は 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 、｢ 氏 名 ｣ の 欄 に は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 を 記 載 す る こ と 。 ｢担 当 者 ｣の 欄 に 所 属 ・ 氏 名 を 記 載 す る こ と 。 2 ｢ 工 事 概 要 ｣ の 欄 に は 、承 認 を 受 け た 工 事 の 概 要 を ｢ 変 更 前 ｣ 欄 に 記 載 し 、変 更 し た い 内 容 を ｢ 変 更 後 ｣ 欄 に 記 載すること。 3 ｢工 事 の 期 間 ｣の 欄 に は 、 承 認 を 受 け た 期 間 を ｢変 更 前 ｣欄 に 記 載 し 、 期 間 の 変 更 を 必 要 と す る 場 合 は 、 ｢変 更 後 ｣欄 に 記 載 す る こ と 。 4 ｢ 施 工 方 法 ｣ 欄 の 施 工 業 者 に つ い て は 、承 認 を 受 け た 方 法 を ｢ 変 更 前 ｣ 欄 に 記 載 し 、方 法 の 変 更 を 伴 う 場 合 に は 、 変 更 後 の 方 法 を ｢変 更 後 ｣欄 に 記 載 す る こ と 。 5 ｢変 更 理 由 ｣欄 に は 、 変 更 を 必 要 と す る 理 由 を 具 体 的 に 簡 潔 に 記 載 す る こ と 。 6 添付する書類は、承認を受けた際提出した図面等に、変更部分を明示した書類とする。 帰 属 承 諾 書 平成 年 月 日 （あて先）各務原市長 申請者 住所 氏名 平成 年 月 ㊞ 日付けで承認（許可）申請いたしました下記工事に 係る施設等については、工事の竣工と同時に無償で各務原市に帰属すること を承諾します。 記 工事の場所 工事の目的 名 称 規 格 等 施設又は工作 物等の名称及 び数量 その他 以上 同 本申請に係わる 市道 意 書 号線の に伴う道路工事に同意します。 平成 年 月 日 （あて先）各務原市長 申請者 住所 氏名 ㊞ 様式第６号（第５条関係） 工 事 着 手 届 年 月 日 （あて先）各務原市長 住 所 氏 名 法人にあっては名 称及び代表者名 （電 話） 印 年 月 日付け各務原市指令 第 号で承認・許可を受け た道路・占用工事は、次のとおり着手するので届け出ます。 記 各務原市 番地先 工事の場所 市道 号線 工事着手年月日 年 月 日 工事完了予定年月日 年 月 日 住 工 事 施工者 所 氏 名 （法人にあっ ては名称及び 代表者名） 現場責任者氏名 注 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 電話（ ） 課長 係長 係員 工事完了届兼検査願書 平成 年 月 日 （あて先）各務原市長 住所 氏名 ㊞ 連絡先 平成 年 月 日付け各務原市指令 各管第 号で（ 承認 ・ 許可 ）を受 けた 道路 ・ 公共物 （ 自費 ・ 占用許可 ）工事は、次のとおり完了しましたので、位置図及び写真 を添えてお届けします。つきましては、この工事の完成検査をお願いします。 記 １．工事の場所 各務原市 ２．工事の種別 ３．工事完了年月日 平成 年 月 日 以上 ―――――――――――――――――これより下は記入不要―――――――――――――――――― 完成検査結果について 第１回 検査年月日 平成 年 月 日 検査職員氏名 ㊞ 立会者職氏名 ㊞ 検査結果 第２回 検査年月日 平成 年 月 日 検査職員氏名 ㊞ 立会者職氏名 ㊞ 検査結果
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