勤 務 ( 内 定 ) 証 明 書 住 所 三田市 氏 名 保育必要量希望 標準時間 ・ 短時間 どちらかに○をつけてください 児童氏名 生年月日 昭和 ・ ・ 平成 児童との 続 柄 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ その他（ ） 生年月日 平 成 年 施設名 通勤時間(片道) 月 日 （申請中の場合は第１希望施設名） 分【□徒歩 □自転車 □バス □電車 □自動車 □その他( )】 証明の事由 保育所・認定こども園・小規模保育の □新規申込 □変更申込 □継続申込 □ その他 上記の者は当事業所において下記のとおり□勤務 □採用内定していることを証明します。 記 勤務場所 所在地 （実際勤務し ている場所） 名 称 平 日 職 電話番号 種 勤務時間 時 分から 時 分 労働時間 時間（休憩時間を除く） 土曜日 変則勤務 の場合は、 できるだけ 詳しく 変則 勤務 シフト制 の場合 時 分から 時 分 勤務日数 週 （ ） 日 勤務曜日（勤務する曜日を○で囲む） 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 労働時間 時間（休憩時間を除く） 土 （ 毎週 ・ 隔週 ・ その他 ） 実労働時間 １日 約 （ ） 時間 時 分から 時 分 勤務が 週 （ ） 回 時 分から 時 分 勤務が 週 （ ） 回 時 分から 時 分 勤務が 週 （ ） 回 雇 用 形 態 □ 常 勤 □ パート □ 自営 □ 自営手伝い □ その他（ ） 年 月 日 使 用 期 間 １ 平成 就職、採用 昭和 年 月 日 (雇用期間） ２ 未定 平成 （採用予定） 年月日 □ 勤務 □ 勤務予定 □ 保育所・認定こども園・小規模保育入所次第 産休年月日（労働 自 平成 年 月 日 育休年月日（育児 自 平成 年 月 日 基準法による産休 休業法等にいう育 取得中の場合） 至 平成 年 月 日 休取得中の場合） 至 平成 年 月 日 前３か月の 就労状況 月 就労日数 当月（実績+予定日数） （前月） 月 （前々月） 月 日 日 日 ※すでに就労している場合は、必ず就労状況をご記入ください。 （育児休業等による休業中の方は、休業前の勤務状況がわかる前3か月の記入をお願いいたします。） 上記の内容について、確認させていただく場合がありますがご了承ください。 ※自営業の方へ 事業内容のわかる書類を添付してください。 （前年の確定申告書、税務署への開業届の写し、パンフレット等） 平成 年 月 日 （有効期限は3ヶ月です。） 三田市長 あて 事業所名 代表者又は証明者 職：氏名 印
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