勤 務 （ 内 定 ） 証 明 書 住 所 三田市 氏 名 児童氏名 生年月日 昭和 ・ ・ 平成 生年月日 平 成 児童との 続 柄 年 月 日 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ その他（ ） 児童クラブ名 通勤時間（片道） 分【□ □徒歩 徒歩 □ □自転車 自転車 □バス □バス □バス □ □電車 電車 □ □自動車 自動車 □その □その他 □その他（ ）】 （ ） 証明の事由 児童クラブ の □ □ 新規申請 新規申請 □ □変更申請 変更申請 □ □ 継続申請 継続申請 □その □その他 □その他（ ） 記 勤務場所 所在地 （実際勤務し ている場所） 名 称 平 日 職 電話番号 種 勤務時間 時 分から 時 分 勤務日数 週 （ ） 日 労働時間 時間（休憩時間を除く） 勤務曜日（勤務する曜日を○で囲む） 土曜日 変則勤務 の場合は、 できるだけ 詳しく 変則 勤務 シフト制 の場合 時 分から 時 分 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 土 （ 毎週 ・ 隔週 ・ その他 ） 労働時間 時間（休憩時間を除く） 実労働時間 １日 約 （ ） 時間 時 分から 時 分 勤務が 週 （ ） 回 時 分から 時 分 勤務が 週 （ ） 回 時 分から 時 分 勤務が 週 （ ） 回 雇 用 形 態 １ 常 勤 ２ パート ３ 自営 ４ 自営手伝い ５ その他（ ） 年 月 日 使 用 期 間 １ 平成 就職、採用 昭和 年 月 日 (雇用期間） ２ 未定 （採用予定） 平成 年月日 □ 勤務 □ 勤務予定 産休年月日（労働 自 平成 年 月 日 育休年月日（育児 自 平成 年 月 日 基準法による産休 休業法等にいう育 取得中の場合） 至 平成 年 月 日 休取得中の場合） 至 平成 年 月 日 月 当月（実績+予定日数） （前月） 月 （前々月） 月 前３か月の 就労状況 就労日数 日 日 日 ※事業主の方へ すでに就労している場合は、必ず就労状況をご記入ください。 （育児休業等による休業中の方は、休業前の勤務状況がわかる前3か月の記入をお願いいたします。） 上記の内容について、確認させていただく場合がありますがご了承ください。 ※自営業の方へ 事業内容のわかる書類を添付してください。 （前年の確定申告書、税務署への開業届の写し、パンフレット等） 平成 年 月 日 三田市長 あて 上記の者は当事業所において□ □勤務 勤務 □採用内定していることを証明します。 採用内定 事業所名 代表者又は証明者 印 職：氏名
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