勤務(内定)証明書

勤 務 ( 内 定 ) 証 明 書
住
所 三田市
氏
名
児童氏名
生年月日
昭和
・ ・
平成
生年月日 平 成
児童との
続 柄
年
月
日
父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ その他( )
児童クラブ名
通勤時間(片道) 分【□
□徒歩 徒歩 □
□自転車 自転車 □バス
□バス □バス □
□電車 電車 □
□自動車 自動車 □その
□その他
□その他( )】
( )
証明の事由 児童クラブ の □
□ 新規申請 新規申請 □
□変更申請 変更申請 □
□ 継続申請 継続申請 □その
□その他
□その他( )
記
勤務場所
所在地
(実際勤務し
ている場所)
名
称
平
日
職
電話番号
種
勤務時間
時 分から 時 分
勤務日数 週 ( ) 日
労働時間 時間(休憩時間を除く)
勤務曜日(勤務する曜日を○で囲む)
土曜日
変則勤務
の場合は、
できるだけ
詳しく
変則
勤務
シフト制
の場合
時 分から 時 分
月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金
土 ( 毎週 ・ 隔週 ・ その他 )
労働時間 時間(休憩時間を除く)
実労働時間 1日 約 ( ) 時間
時 分から 時 分 勤務が 週 ( ) 回
時 分から 時 分 勤務が 週 ( ) 回
時 分から 時 分 勤務が 週 ( ) 回
雇 用 形 態 1 常 勤 2 パート 3 自営 4 自営手伝い 5 その他( )
年 月 日
使 用 期 間 1 平成
就職、採用 昭和
年 月 日 (雇用期間)
2 未定
(採用予定) 平成
年月日 □ 勤務 □ 勤務予定 産休年月日(労働 自 平成 年 月 日 育休年月日(育児 自 平成 年 月 日 基準法による産休
休業法等にいう育
取得中の場合) 至 平成 年 月 日 休取得中の場合) 至 平成 年 月 日
月
当月(実績+予定日数)
(前月) 月 (前々月) 月
前3か月の
就労状況
就労日数
日
日
日
※事業主の方へ すでに就労している場合は、必ず就労状況をご記入ください。
(育児休業等による休業中の方は、休業前の勤務状況がわかる前3か月の記入をお願いいたします。)
上記の内容について、確認させていただく場合がありますがご了承ください。
※自営業の方へ 事業内容のわかる書類を添付してください。
(前年の確定申告書、税務署への開業届の写し、パンフレット等)
平成 年 月 日
三田市長 あて
上記の者は当事業所において□
□勤務 勤務 □採用内定していることを証明します。
採用内定
事業所名
代表者又は証明者
印
職:氏名