多可町学校給食センター調理等業務委託 様 式 集（募集要項） 平成28年８月 多可町 様 式 様式番号 様式第１号 一 様 覧（募集要項） 式 名 称 資格 提案 参加表明書（兼参加資格審査申請書） ○ 様式第２－１号 誓約書 ○ 様式第２－２号 応募資格要件確認誓約書 ○ 市税等完納証明書 ○ 様式第４－１号 会社の概要（パンフレット等添付） ○ ○ 様式第４－２号 受注業務実績書 ○ ○ 様式第５－１号 質問書（参加資格審査関係書類） 様式第５－２号 質問書（提案書等関係書類） 様式第３号 様式第６号 参加資格審査結果通知書 様式第７号 参加辞退届 様式第８号 提案書等関係書類提出書 ○ 様式第９号 危機管理に関する提案書 ○ 様式第10号 衛生管理に関する提案書 ○ 様式第11号 作業手順（作業工程マニュアル） ○ 様式第12号 業務実施体制に関する提案書 ○ 様式第13号 業務責任者配置予定書 ○ 様式第14号 業務副責任者配置予定書 ○ 様式第15号 サービス向上などの考え方に関する提案書 ○ 様式第16－１号 見積書 ○ 様式第16－２号 見積内訳書（年度ごとに作成） ○ 様式第17号 プロポーザル一次審査（書類審査）結果及び二次審査 （プレゼンテーション及びヒヤリング）参加資格通知書 様式第18号 現場視察申込書 様式第１号 参加表明書（兼参加資格審査申請書） 平成 多可町長 戸 田 善 規 年 月 日 様 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 多可町学校給食センター調理等業務委託に参加したいので、参加資格要件等に関す る書類を添えて申請いたします。 様式第２－１号 誓 約 書 平成 多可町長 戸 田 善 規 年 月 日 様 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 多可町学校給食センター調理等業務委託への参加表明書（兼参加資格審査申請書） を提出するに当たり、下記のとおり相違ないことを誓約いたします。 記 多可町学校給食センター調理等業務委託の応募に当たり、募集要項等に規定する参 加要件を満たしていることを申し立てます。 なお、応募後において、参加要件を有していないことが判明したとき、また、参加 要件を有しなくなったときは、速やかに申し出るとともに、委託業者としての不選定 や取消等の処分を受けることがあっても、なんら異議がないことを誓約いたします。 また、都合により応募等を辞退する場合は、速やかに参加辞退届を提出いたします。 様式第２－２号 応募資格要件確認誓約書 下記のいずれかに該当する業者は、応募業者になることはできない。 （□欄にチェック印を記入すること） 応募欠格事項 ① 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４の規定に 該当する。 ② 国、県及び市等の地方公共団体において指名停止期間中である。 ③ 破産法(平成 16 年法律第 75 号)の規定による破産手続開始の申立て、 該当チェック □はい □いいえ □はい □いいえ □はい □いいえ □はい □いいえ □はい □いいえ □はい □いいえ □はい □いいえ 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）の規定による更生手続開始の申 立て又は民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）の規定による再生手続 開始の申立てがなされている。 （会社更生法の規定による更正計画認可 又は民事再生法の規定による再生計画認可の決定を受けている者を除 く。） ④ 国税及び地方税（消費税及び地方消費税並びに法人市町村民税、固 定資産税及び事業所税等）を滞納している。 ⑤ 過去３年以内に学校給食調理業務又は大量調理施設業務において食 品衛生法（昭和 22 年法律第 233 号）の営業停止処分を受けた。 ⑥ 食品衛生法又は同法に基づく処分に違反して刑に処せられ、その執 行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して２年 を経過しない。 ⑦ 次に掲げる者が、支配人、無限責任社員、取締役、監査役若しくは これらに準ずべき地位に就任し、又は実質的に経営等に関与している。 ア 選定委員会の委員 イ 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 （平成３年法律第 77 号）第２条に規定する暴力団員をいう。）又 は暴力団員ではないが、同条第２号に規定する暴力団（以下「暴 力団」という。）と関係を持ちながら、その組織の威力を背景と して暴力的不法行為等を行う者若しくは暴力団に資金及び武器 を配給する等して、その組織の維持及び運営に協力し、若しくは 関与する者。 様式第３号 市税等完納証明書 平成 多可町長 戸 田 善 規 年 月 日 様 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 公告日現在において、市税等を完納していることを証明するため、完納証明書を提 出いたします。 なお、この事実に反している場合においては、いかなる不利益を受けても、異議申 立ては一切いたしません。 （注）完納証明書はこの様式の裏面に添付すること。 １ 国税 ･法人税 ・源泉所得税 ２ 県税 ･法人県（府）民税、法人事業税 ３ 市・町税 ･法人市町村民税 ･住民税（特別徴収）･固定資産税 それぞれ２か年分の完納証明書の原本又はその写しを添付すること。 様式第４－１号 会 社 の 概 要 商号又は名称 代表者名 本社所在地 創立年月日 資 売 本 金 上 事業全体 千円 うち学校給食調理業務分 千円 平成 年 月 日 ～平成 年 月 日 事務系業務 名 うち正規 名 作業系業務 名 うち正規 名 その他 名 うち正規 名 合 名 合 名 従業員数 計 計 業務内容 （別紙添付可） 本業務を受注 する支社・営業 所等 名 所 称 在 地 担当者職氏名 電 話 番 号 ＦＡＸ 様式第４－２号 受注業務実績書 １ 学校給食調理等業務 （１）受注実績 ① 平成 25 年度以降の受注件数 件 ② ①のうち、１日 2,000 食以上の受注件数 件 ③ ②のうち、給食センターでの受注件数（デリバリー給食を除く） 件 ④ ③のうち、現在、契約中の件数 件 ⑤ 受注経験年数（受注業務開始年） 年 ( 年) （２）受注実績一覧 契約相手方 業 務 名 １日又は１回当たりの提供食数 対 象 【記載例】 ○○学校給食センター調理等業務 小学校 ○○県○○市 3,000 食 中学校 履行期間 （年月日～年月日） 平成●年４月１日 ～ 平成●年３月 31 日 ～ ～ ～ ※（１）④の受注実績を記入すること。 ２ 「大量調理施設衛生管理マニュアル」 （厚生労働省作成）に定められた「同一メニューを １回 300 食以上又は１日 750 食以上を提供する調理施設」での受注実績一覧 (注) 記載事項が１枚で足りない場合は、適宜複写すること。 様式第５－１号 質 問 書（参加資格審査関係書類） 平成 多可町長 戸 田 善 規 年 月 日 様 多可町学校給食センター調理等業務委託の参加資格審査関係書類について、別添のと おり質問書を提出します。 商 号 又 は 名 称 所 在 地 担 当 者 氏 名 所 属 ・ 役 職 連 絡 先 住 所 電 F 話 A 番 X 号 番 号 電子メールアドレス １．募集要項に関する質問書（参加資格審査関連） 番号 頁 例 ７ 項目番号 １ 2) (3) ④ １ ※列の挿入はしないでください。 ※Ａ４横での提出可。 項目名 ア 質問内容 様式第５－２号 質 問 書（提案書等関係書類） 平成 多可町長 戸 田 善 規 年 月 日 様 多可町学校給食センター調理等業務委託の提案書等関係書類について、別添のとおり 質問書を提出します。 商 号 又 は 名 称 所 在 地 担 当 者 氏 名 所 属 ・ 役 職 連 絡 先 住 所 電 F 話 A 番 X 番 号 号 電子メールアドレス １．募集要項に関する質問書（参加資格審査関連以外） 番号 頁 例 ７ 項目番号 １ (2) (3) ④ 項目名 質問内容 項目名 質問内容 ア １ ※列の挿入はしないでください。 ※Ａ４横での提出可。 ２．要求水準書に関する質問書 番号 頁 例 ７ 項目番号 １ 2) (3) ④ ア １ ※列の挿入はしないでください。 ※Ａ４横での提出可。 ３．様式集に関する質問書 番号 様式 様式名 例 様式第１号 現場視察申込書 質問内容 ※列の挿入はしないでください。 ※Ａ４横での提出可。 ４．業者選定基準に関する質問書 番号 例 項目番号 １ 項目名 (2) １ ※列の挿入はしないでください。 ※Ａ４横での提出可。 質問内容 様式第６号 参加資格審査結果通知書 第 平成 住 年 号 月 日 所 商号又は名称 代表者職氏名 多可町長 戸 田 善 規 多可町学校給食センター調理等業務委託募集要項に基づき提出された参加表明書（兼 参加資格審査申請書）について、審査の結果、以下のとおり決定したので通知いたしま す。 記 １ 参加資格のすべてを満たしているので、プロポーザル参加業者と認めます。 今後は、実施要項に基づき、定められた期日までに必要な書類を提出してくださ い。 ２ 参加資格の以下の要件を満たしていないので、プロポーザル参加業者と認められ ません。 参加資格を満たして いない要件 様式第７号 参 加 辞 退 届 平成 多可町長 戸 田 善 規 年 月 日 様 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 多可町学校給食センター調理等業務委託募集要項に基づき、提案書類等を提出しまし たが、辞退しますのでお届けいたします。
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