MUSTER Erklärung Diagnosepaket

Erklärung
Ich nehme zur Kenntnis, dass ein Diagnosepaket (Erstellung und Auswertung von
Studienmodellen, sowie alle notwendigen Röntgenaufnahmen und Fotos, inklusive
Behandlungsplanung) eine Privatleistung ist.
Sofern auf Grund der Auswertungsergebnisse die notwendige Behandlung nicht in
den Gesamtvertrag „Kieferorthopädie für Leistungen gem. § 153a ASVG (KFO-GV)
des Hauptverbandes der Österreichischen Sozialversicherungsträger“ fällt, oder die
vorgeschlagene Behandlung binnen 60 Tagen nicht in Anspruch genommen wird,
für mich, für diese Leistung, ein Honorar i.d. Höhe von € X,- verrechnet wird.
Datum
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
E 01/05