SEPA-Basis-Lastschriftmandat

Das SEPA-Lastschriftmandat für die SEPA-Basis-Lastschrift
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SEPA-Lastschriftmandat / SEPA Direct Debit Mandate
Name des Zahlungsempfängers / Creditor name:
Anschrift des Zahlungsempfängers / Creditor address:
Straße / Street:
Hausnummer / House number:
Postleitzahl / Postal code:
Ort / City:
Land / Country:
Gläubiger-Identifikationsnummer / Creditor identifier:
Mandatsreferenz des Zahlungsempfängers / Mandate reference of the creditor:
Ich / Wir ermächtige(n) mit meiner /unseren Unterschrift(en) den Zahlungsempfänger __________________________
(Name des Zahlungsempfängers), Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich
weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein / unser Konto gezogene
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
By signing this mandate form, I / we authorise the creditor ________________________ (name of the creditor) to send
instructions to my / our bank to debit my / our account. At the same time, I order my /our bank to debit my / our account in
accordance with the instructions from the creditor.
Note: As part of my / our rights, I am / we are entitled to a refund from my / our bank under the terms and conditions of your
agreement with my / our bank. A refund must be claimed within eight weeks starting from the date on which my / our account
was debited.
Zahlungsart / Type of payment:
Wiederkehrende Zahlung / Recurrent payment
Einmalige Zahlung / One-off payment
O
O
Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Debtor name (account holder):
Anschrift des Zahlungspflichtigen / Debtor address:
Straße / Street:
Hausnummer / House number:
Postleitzahl / Postal code:
Ort / City:
Land / Country:
IBAN des Zahlungspflichtigen (max. 35 Stellen) / IBAN of the debtor (max. 35 characters):
BIC (8 oder 11 Stellen) / BIC (8 or 11 characters):
Hinweis: Die Angabe des BIC entfällt innerhalb der SEPA-Zone.
Note: The use of BIC is omitted inside of the SEPA-zone.
Ort und Datum (TT/MM/JJJJ) / Location and Date (DD/MM/YYYY):
Unterschrift(en) des / der Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Signature(s) of the debtor (account holder):
WICHTIG: Die genannten Regularien entsprechen dem SEPA-Regelwerk Stand August 2016. Alle Angaben sind ohne
Gewähr auf Richtigkeit. Wir übernehmen keinerlei Haftung. The named formalities are according to the rules of SEPA (Aug.
2016). No responsibility is taken for the correctness of this information. We assume no liability and legal actions are excluded.

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