PROMOS-Bewerbungsformular - FernUniversität in Hagen

Bewerbung um ein Stipendium
PROMOS
Programm zur Steigerung der Mobilität
von deutschen Studierenden
Auslandsaufenthalt
Form des Auslandsaufenthaltes:
Studium
Studienfach:
Abschlussarbeit
Thema:
Praktikum
Pflichtpraktikum?
Sprachkurs
Sprache:
Fachkurs
Thema:
ja
nein
Zielland, -ort:
Gastinstitution:
Aufenthaltsdauer: von
bis
, d.h.
Monate
Auslands-BAföG:
ja
nein
ist/wird beantragt
Vergütung:
ja
nein
Höhe:
Wochen
Ich bestätige, dass ich für den Auslandsaufenthalt keine weitere Förderung/
kein anderes Stipendium (Ausnahme: Auslands-BAföG) erhalte.
Ich bestätige weiterhin, dass für muss den Zeitraum des Auslandsaufenthalts ein
ausreichender Versicherungsschutz besteht.
Persönliche Daten
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Staatsangehörigkeit:
E-Mail:
Anschrift:
Telefon:
Mobil:
Matrikelnummer:
Fakultät:
Studiengang:
Fachsemester:
Ich versichere hiermit die Richtigkeit der oben gemachten Angaben. Änderungen
und Ergänzungen werde ich der Abteilung Forschung und Internationale
Angelegenheiten umgehend mitteilen. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass
die Bewerbungsunterlagen an die Mitglieder der Universitätsauswahlkommission
weitergegeben werden und danach in der Abteilung Forschung und Internationale
Angelegenheiten verbleiben.
Ort:
Datum:
Unterschrift
Die Unterlagen sind fristgerecht postalisch und per E-Mail einzureichen bei:
FernUniversität in Hagen
Dez. 1.2 Abteilung für Forschung und internationale Angelegenheiten
z.Hd. Mareike Weiß
Universitätsstraße 47
58097 Hagen
[email protected]