Rechnung für ambulante/stationäre Behandlung

Datum
Name, Vorname des Verletzten
Stempel des Arztes
Geburtsdatum
Unfallbetrieb
Unfalltag
AZ des UV-Trägers
allgemeine Heilbehandlung
besondere Heilbehandlung
Rechnung für ambulante/stationäre Behandlung
Datum
Gebührennummer
UV-GOÄ
Besondere
Kosten
EUR
Gebühr
EUR
EUR
zuzüglich
EUR
EUR
EUR
Rechnungsnummer
Institutionskennzeichen (IK)
Falls kein IK - Bankverbindung -
F 9990 0102 Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 1 -
Bemerkungen