Datum Name, Vorname des Verletzten Stempel des Arztes Geburtsdatum Unfallbetrieb Unfalltag AZ des UV-Trägers allgemeine Heilbehandlung besondere Heilbehandlung Rechnung für ambulante/stationäre Behandlung Datum Gebührennummer UV-GOÄ Besondere Kosten EUR Gebühr EUR EUR zuzüglich EUR EUR EUR Rechnungsnummer Institutionskennzeichen (IK) Falls kein IK - Bankverbindung - F 9990 0102 Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 1 - Bemerkungen
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