Deutsche Gesellschaft für ME/CFS e. V.

Version1.2,Stand07/2016
DeutscheGesellschaftfürME/CFSe.V.
MitgliedsantragfürnatürlichePersonen
Name
Vorname
Akad.Titel
Geburtsdatum
GewünschteAnrede
¨Prof.Dr.
¨Dr.
¨neutral
¨Herr ¨Frau
StraßeundHausnummer
PLZ
Ort(undLand,fallsnichtDeutschland)
Emailadresse(wirdfüralleKorrespondenz,alsoz.B.fürdieEinladungzuMitgliederversammlungen,genutzt)
Jahresmitgliedsbeitrag
¨ErmäßigterBeitrag(derzeit25€)
¨Normalbeitrag(derzeit45€)
¨Förderbeitrag(derzeit65€)
DerermäßigteBeitragrichtetsichzumBeispielanMenschen,dieöffentlicheLeistungenbeziehen,oderanMenschenmit
geringemverfügbaremEinkommen.JedesMitgliedlegtselbstdieBeitragsgruppefestundistdemVereinkeine
Rechenschaftschuldig.DieBeitragsgruppeistjederzeitänderbar.DerJahresbeitragistam1.Märzfällig.TretenMitglieder
imlaufendenJahrnachdem1.Märzein,wirdderJahresbeitragmitdemEintrittfällig.ImerstenJahrwirdderJahresbeitrag
anteiligfürjedenvollenMonatberechnet.
MitmeinerUnterschrifterkenneichdieSatzung(abrufbarunterwww.mecfs.de)unddieausderMitgliedschaft
entstehendenVerpflichtungenan.
Ort
Datum
Unterschrift
beiMinderjährigenauchallerSorgeberechtigten
SEPA-Lastschriftmandat
VornameundNamedesKontoinhabers/der-inhaberin
¨wieoben ¨abweichend:
IBAN(InternationaleKontonummer)
D
E
DieIBANeinesKontosistaufjedemKontoauszugoderimOnline-BankingindenKontoinformationenausgewiesen.
IchermächtigedenVerein,fälligeZahlungenmittelsLastschriftvomangegebenenKontoeinzuziehen.Zugleich
weiseichmeinKreditinstitutan,dieLastschrifteneinzulösen.DieErmächtigungistjederzeitwiderruflich.
Ort
Datum
UnterschriftdesKontoinhabers/der-inhaberin
beiMinderjährigenauchallerSorgeberechtigten
HinweisezumDatenschutz
DiehiererhobenenDatenwerdenimRahmenderMitgliedschaftverarbeitetundgespeichert.DerVereinhält
diegeltendenDatenschutzbestimmungenein.
WirdvomVereinausgefüllt
angenommen/Beschl.v.
Mitgliedsnummer
Anmerkung
Datum/Kürzel
FormularbitteunterschriebenperPostsendenanDt.GesellschaftfürME/CFS,KleinerKielort7a,20144Hamburg
oderfaxenan(032)229322144,odermailen(gescannt)[email protected].

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