Antrag auf eine Wohnung im Betreuten Wohnen

Verein Betreutes Wohnen in der Landeshauptstadt Dresden e.V.
Glashütter Str. 98 • 01277 Dresden • Tel. (0351) 49 99 6 - 0 • Fax: 49 99 6 – 26
E - Mail: [email protected]
Antrag auf eine Wohnung im Betreuten Wohnen
Antragsteller:
Beauftragter / Post über:
Name:
Name:
Vorname(n):
Vorname:
Straße, Haus - Nr.:
Anschrift:
PLZ, Ort:
Tel.:
Telefon:
Geburtsdatum:
Fax
/
Handy
Wie viele Personen?
E-Mail:
Einkommen:
(Wir bitten um Vorlage des aktuellen Renten- / Einkommensnachweises)
Gewünschtes Objekt / Stadtteil:
Sonstige unbedingte Anforderungen an die Wohnung: (z.B. „unbedingt mit Balkon“, nicht
mehr als 45 m²“, ...)
Grund der Antragstellung / persönliche Situation / vorliegende Behinderung:
Grad der Behinderung in %:
Sind Sie Rollstuhlfahrer?
Pflegestufe:
Wann soll / muß der Umzug sein? (Dringlichkeit):
Sonstige Bemerkungen:
Ich verpflichte mich, bei Zustandekommen eines Mietvertrages auch den Betreuungsvertrag
abzuschließen.
Datum
Unterschrift

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