同意書

同意書
在デトロイト日本国総領事館
御中
私は、遠隔地の在留邦人を対象とした郵送等による仮申請（一般旅券の発給申請）
に際し、貴総領事館と調整した交付予定日に貴館（領事窓口）に出頭しない場合は、
当該申請を自ら取り下げ（辞退）したものとして処理されることに同意します。
なお交付希望日は、次のとおりです。
交付希望日：
年
月
日（
）
年
月
日（
）
年
月
日（
）
交付希望日を３つ記入してください。
申込者多数の場合はご希望に添えないことがありますのでご了承ください。
交付予定日は別途 E-mail にてご連絡いたします。
年
月
日
申請者署名：
（署名ができない乳幼児（おおむね５歳未満）や体の不自由な方は、法定代理人が代筆して
ください。）
法定代理人署名：
（申請者が未成年の場合は、ご記入ください。）
住所
E-mail アドレス：
U.S.A.
＠

Download Report