土地被害状況書（記入例）

　別紙
固定資産（土地）被害状況書
①被災前に存した建物
有　・　無
被害の内容
所在地番
御船町大字
<記載例>
・建物周囲の擁壁に被害があり、周囲が崩落している。
御船９９５－１　花子様方
・庭に地割れ（クラック（幅）５cm　（深さ）　３０cmがある
家屋番号
階数
有　・　無
戸数
1戸
地下　階
地上　2　階
専用住宅
共同住宅
併用住宅
住宅以外
（　）
種類
あなたが申請する土地の被害状況（地割れ、陥没、地盤沈下等）について記入して下さい。
下記に建物、駐車場、空き地等の位置や面積等を記入して下さい。
土地の被災状況（地割れ、
陥没、隆起等）分かる範
囲で記入をお願いします。
また、その状況がわかる
写真等）の提出をお願い
します。
※図面等の資料をお持ちの場合は、その写しを併せて提出して下さい。
道路
地番９９５－１
駐車スペース
居宅
地割れ（幅）5cm
（深さ）30cm
（長さ）10m
擁壁
土砂崩落箇所
備考欄
・現在の被災状況(擁壁については、工務店に発注済など）を記載する。
申請受理日
御船町受付番号（　）

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