「香り緑茶フォーラム」参加申込み票 - NPO法人日本茶インストラクター

送付先：静岡県経済産業部農業局お茶振興課担当：齋藤
〒420-8601 静岡県静岡市葵区追手町９番６号電
話：054-221-2674
F A X：054-221-2299
e メール：[email protected]
「香り緑茶フォーラム」参加申込み票
開催日：９月 22 日（木・祝）、参加申込期限：９月７日（水）必着
【お申込み方法】
本申込み票に必要事項を記載のうえ FAX にてお申込み頂くか、または e メールの本文に下
記事項（ご連絡先、参加者全員の氏名等）を記載してお申込み下さい。
※参加者は日本茶インストラクター・アドバイザー会員(首都圏･静岡県)の方に限らせていただき
ます。
ご連絡先（グループでお申込みの場合、代表者）
住所
〒
ふりがな
年齢
氏名
職業
□1.茶生産者 □2.茶流通・小売業者 □3.一般消費者 □4.その他(
電話番号
FAX
E-mail
認定番号
交通手段
□20 代･ □30 代･ □40 代･ □50 代･ □60 代以上
□ １.公共交通機関
)
□２.自家用車
グループでお申込みの場合、参加者全員の氏名等
ふりがな
氏名
年齢
2 人目
□20代･ □30代･ □40代
□50代･ □60代以上
3 人目
□20代･ □30代･ □40代
□50代･ □60代以上
4 人目
□20代･ □30代･ □40代
□50代･ □60代以上
職業
（上記の番号を記載)
認定番号
交通手段
（上記の番号を記載）
個人情報は当フォーラムの運営と連絡のみに使用します。
※申込者が定員を超えた場合は抽選となります。
※参加費については、当日受付でお支払いいただきます。
全ての申込者(グループの場合、代表者)に、9 月中旬を目途に結果をお知らせします。

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