参加申込み票（FAX 用） 送信先：子ども家庭支援センター ０３−３８０５−５７３３ 氏 名 住 所 連絡先（電話番号） − − （自宅・携帯） 所属先（任意） 託児希望 講演会を知った きっかけ 無 ・ 有 （下欄にご記入ください） あらかわ区報 ・ チラシ ・ ホームページ その他（ ） ※記載事項確認のため、職員がお電話させていただく場合があります。 託児希望の方は、お子様についてご記入ください。 ※託児は、１１月９日（水）までにお申込みください。 ① 名 前 性 別 年 令 男 ② ・ 女 男 歳 ③ ・ 女 男 歳 ・ 女 歳 緊急連絡先 ※飲み物、オムツなどの持ち物にはお名前を明記してください。 ※緊急連絡先は託児中に連絡が取れる番号（携帯電話など）をお書きください。
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