名古屋大学（医病）中央診療棟サーバ室改修その他電気設備工事 技 平成 会社名 術 資 料 年 月 日 〔社印〕 ＊ 提出は持参とし、郵送又はファクシミリによるものは受け付けません。 ＊ ファィル綴で提出してください。 ＊ ファィル表紙・背表紙に工事名及び会社名を記入してください。 別記様式１ （用紙Ａ４） 競 争 参 加 資 格 確 認 申 請 書 平成○年○月○日 国立大学法人名古屋大学 契約担当役 財務担当理事 殿 住 所 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 平成２８年８月１９日付けで公告のありました名古屋大学（医病）中央診療棟サーバ室改修そ の他電気設備工事に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。 なお、名古屋大学契約事務取扱細則第３条及び第４条の規定に該当する者でないこと及び資本 関係又は人的関係がある者が当該入札に参加しようとしていないこと（資本関係又は人的関係が ある者のすべてが共同企業体の代表者以外の構成員である場合を除く）並びに添付書類の内容に ついては事実と相違ないことを誓約します。 記 １．入札説明書 ２．入札説明書 ３．入札説明書 ４．入札説明書 記７(３)①に定める施工実績を記載した書面 記７(３)②に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面 記７(３)③に定める契約書等の写し 記７(３)④に定める資格の写し 別記様式２ （用紙Ａ４） 同 種 の 工 事 の 施 工 実 績 会社名： 同種工事の判断基準 工 工 事 入札公告 ２（４）による。 名 発注機関名 事 名 称 等 施 工 場 所 （都道府県名・市町村名） 契 約 金 額 工 期 平成 受 注 形 態 単体 年 ／ 月 日～平成 年 共同企業体（出資比率 月 ％） 建 物 用 途 工 事 概 要 構造・階数 建 物 規 模 造・地上 延べ面積 階 地下 ㎡ 工 事 内 容 CORINS 登録の有無 有（ＣＯＲＩＮＳ登録番号） ／ 無 階 日 別記様式３ （用紙Ａ４） 主任（監理）技術者等の資格・工事経験 会社名： 配置予定技術者の従事役職・氏名 法令による資格・免許 主任（又は監理）技術者 ○○ ○○ （例）○級○○施工管理技士（取得年） ○○○○○（取得年） 技術士（○○部門）（取得年） 監理技術者資格（取得年、登録番号） 監理技術者講習（取得年、修了証番号） 工 事 名 発注機関名 施 工 場 所 （都道府県名・市町村名） 契 約 金 額 工事の 経験の 工 期 平成 年 月 日～平成 年 月 日 概要 従 事 役 職 現場代理人／主任技術者／監理技術者 等 工 事 内 容 構造・階数・建物規模 CORINS 登録の有無 工 申請時 におけ る他工 事の従 事状況 等 事 （㎡） 有（ＣＯＲＩＮＳ登録番号） ／ 無 名 発注機関名 工 期 従 事 役 職 本工事と重複する場 合の対応措置 平成 年 月 日～平成 年 月 日 現場代理人／主任技術者／監理技術者 等 例）本工事に着手する前の○月○日から後片付け開始予定 のため本工事に従事可能。 注）申請時における他工事の従事状況は、従事しているすべての工事について、本工事を落札し た場合の技術者の配置予定等を記入すること。 別記様式４ 設計業務等の受託者との関連 会社名： 名古屋大学（医病）中央診療棟サーバ室改修その他電気設備工事に係る設計業務等の受託者（協 力を受ける他の建設コンサルタント等を含む。以下同じ。）又は当該受託者との資本若しくは人 事面において一定の関連がある建設業者ではありません。 設計業務等の受託者等 (1) 「名古屋大学（医病）中央診療棟サーバ室改修その他電気設備工事に係る設計業務等の 受託者」とは、つぎに掲げる者である。 ・ (2) 「当該受託者と資本若しくは人事面において一定の関連がある建設業者」とは、「財務 諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則」（昭和３８年大蔵省令第５９号）第８条 に規定する親会社、子会社及び同一の親会社を持つ会社である。 ※№ 一般競争入札競争参加資格確認申請書受付表 一般競争入札競争参加資格確認申請書受領書 工事名：名古屋大学（医病）中央診療棟サーバ室改修その他電気設備工事 会 社 名： ※ 受 付 日 ： 会 社 名 ： 通知連絡先 所属部課 ： 担当者名 ： 連 絡 先 ： 平成 年 月 日（ 名古屋大学施設管理部 名古屋大学（医病）中央診療棟サーバ室改修その他電気設備工事 に係る技術資料等の関係資料を下記のとおり受領しました。 (電話番号) (ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ) 本学から必要事項を連絡する際に使用いたします。 ※ 殿 ） 受 付 書 類 ファイル綴（工事名・会社名） ・技術資料（表紙） 本社印 ・競争参加資格確認申請書 （別記様式１） ・同種工事の施工実績 （別記様式２） ・配置予定技術者の資格・工事経験 （別記様式３） ・設計業務等の受託者との関連 （別記様式４） ・記載した施工実績の契約書(写)･仕様書･図面･CORINS ・配置予定技術者の資格(写) ・H27・28 一般競争（指名競争）参加資格認定通知書 ・東海・北陸地区内に本店、支店又は営業所が所在する ことのわかる資料 ※印の付されている項目は、記載しないでください。 ※ﾁｪｯｸ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 記 ・技術資料（表紙） 本社印 ・競争参加資格確認申請書 （別記様式１） ・同種工事の施工実績 （別記様式２） ・配置予定技術者の資格・工事経験 （別記様式３） ・設計業務等の受託者との関連 （別記様式４） ・記載した施工実績の契約書(写)･仕様書･図面･CORINS ・配置予定技術者の資格(写) ・H27・28 一般競争（指名競争）参加資格認定通知書 ・東海・北陸地区内に本店、支店又は営業所が所在することのわか る資料 ※受理印欄 紙入札方式参加承諾願 １．発注件名 名古屋大学（医病）中央診療棟サーバ室改修その他電気設備工事 ２．電子入札システムでの参加ができない理由 上記の案件は、電子入札対象案件ではありますが、今回は当社においては上記理由により電子 入札システムを利用しての参加ができないため、紙入札方式での参加を承諾いただきますようお 願いいたします。 平成 年 月 日 国立大学法人名古屋大学 契約担当役 財務担当理事 殿 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 国立大学法人名古屋大学 工事名： 名古屋大学（医病）中央診療棟サーバ室改修その他電気設備工事 紙入札業者情報登録シート No． 項 目 登 録 内 容 備 考 1 業者名称 全角６０文字以内 2 業者郵便番号 半角数字のみ８文字 以内 3 業者住所 全角３０文字以内 4 代表者役職 全角３０文字以内 5 代表者氏名 全角１０文字以内 6 代表者電話番号 半角数字ハイフンの み２５文字以内 7 代表ＦＡＸ 半角数字ハイフンの み２５文字以内 8 代表メールアド レス 半角１００文字以内 9 連絡先名称 全角６０文字以内 10 連絡先氏名 全角１０文字以内 11 連絡先住所 全角３０文字以内 12 連絡先電話番号 半角数字ハイフンの み２５文字以内 13 連絡先メールア ドレス 半角１００文字以内 紙入札方式参加承諾書とともに提出してください。 ※Ｎｏ．１～８は本社様の内容を記入願います。
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![別記様式（入札説明書）[PDF 72.0 KB];pdf](http://s3.expydoc.com/store/data/007336299_1-8ddd94496007a6af886b0ac180492fca-250x500.png)
