新規入会申し込み、および住所・所属変更のある方は、下記用紙をご利用下さい。 入 会 申 込 書 住所・所属変更届 入会申込年月日 年 月 日 住所変更年月日 年 月 日 この度、会則に賛同し、(□正・□学生)会員として入会を申し込みます。 ※学生の方は、学生証のコピーの添付をお願い致します。 ふりがな 性 氏 生年月日 名 別 □男 □女 昭・平 年 月 日 ふりがな 名 所 称 現職 年 ふりがな 〒 属 機 卒業予定年度(学生会員のみ) 所在地 関 TEL FAX E-mail 専門分野 ふりがな 〒 現住所 TEL FAX E-mail 会誌送付先 □勤務先 □現住所 (いずれかにチェック) 事務局 杏林大学医学部感染症学教室内 〒181-8611 東京都三鷹市新川 6-20-2 TEL. (0422)47-5511 (内線 3464) FAX. (0422)44-7325 [email protected]
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