つなぐ 利用申込書 FAX 福祉交通 048-948-8789 申込日： 年 月 日 担当者名 事業者名 電話番号 住 FAX 番 号 所 ストレッチャー/ 階段介助の場合 【 利用者様情報 】 ふ り が な 性 お 男 ・ 女 名 住 前 別 年 齢 体 重 歳 kg 所 電話番号 午 前 【 ご依頼内容 】 ご利用日時： 月 日 時 分 お迎え・出発 午 後 片 道 ・ 往 復 （ 経 由 ） 乗 車 住 地 経 所 住 電 話 番 号 目 的 住 由 地 所 電 話 番 号 地 所 障がい者手帳 有 ・ 無 電 話 番 号 【 付 添 同 乗 者 】 あり（ 名） ・ 【 点 滴 使 用 】 あり ・ なし 【 機 材 貸 出 】 必要 ・ 不要 □ 標準 車イス なし ※利用者との関係（ご家族・施設職員・その他） □ リクライニング 車イス □ ストレッチャー □ 酸素 ボンベ ℓ/分 □ 吸 引 器 □ スクープストレッチャー □ 室内介助 □ 二人介助 ・ 付添看護 □ 階段介助（ 階まで） ドライバーへの注意点・ご要望等 お電話でのお問い合せは TEL:0120-978-485 株式会社Repose
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