様式１ ※ 事務局使用欄 受付番号 受付日 H28- 環黄海青少年派遣事業参加申込書 希望する派遣先 ※ ソウル，台北，上海のいずれかを御記入ください。 氏 名 ローマ字 １ 生年月日 ２ ３ 年 齢 性 別 自宅 勤務先・ 学校等 E-mail ４ ※いずれか一方を必ず 御記入ください ５ ６ 渡航中の 国内連絡先 健康状態 昭和・平成 語 学 力 年 月 縦 4.5 cm×横 3.5 cm 日生 歳（平成２８年１０月１日現在） 男 ･ 女 住 所 電 話 名 称 住 所 電 話 携 帯 Ｐ Ｃ 〒 − 携 帯 〒 − ＦＡＸ 氏名 続柄 住所 電話 ア．健康 イ．治療中 病名（ ウ．服薬中（ 英 ７ （写真） ※パスポートと同一表記にすること（未保有者は取得の際，注意すること） ） ） 既往症 （ ） 語 □ 議論ができる □ 日常会話程度 □ あいさつ程度 韓国語 □ 議論ができる □ 日常会話程度 □ あいさつ程度 中国語 □ 議論ができる □ 日常会話程度 □ あいさつ程度 （資格等） パスポート 発 行 日 ８ ※申込時にお持ちの方 は，御記入ください 有効期限 平成 年 月 日 平成 年 月 日 （応募者が未成年の場合，保護者承諾の署名，押印が必要です。） ㊞ ※ 記載に当たっては，裏面を参照してください。 ※ 参加申込書に御記入頂いた個人情報は，旅行代理店に提供することがあります。 そのほか，募集及び渡航手続に関する目的以外で個人情報を利用することはいたしません。 注 記入上の注意 「氏 名」 楷書で住民票どおりに書く。ローマ字はヘボン式大文字。 （例 ＹＡＭＡＤＡ ＴＡＲＯ 山田 太郎） 上半身，正面脱帽，上衣着用。 「写 真」 無背景の写真（縦 4.5 ㎝×横 3.5 ㎝）で平成２８年４月１日 以降に撮影したものとする。 学生，公務員，会社員，農業等と記入する。 「職 業」 「勤 務 先」 学生は学校名，勤務者は勤務先名を，自営業の場合は商店名 等を記入する。 ※ 自営の方については，様式２「応募承諾書」を提出する 必要はありません。 「渡航中の国内連絡先」 親族等を記入すること。 （親・兄弟・伯(叔)父・伯(叔)母・既婚者は配偶者等） 中国語，韓国語，英語について，自己評価で該当する□に印 を付すこと。また，資格・経験を有する者は，外国語の種類 「語学力」 と資格・経験（例；英語 英検２級，ＴＯＥＩＣ600点，ＴＯ ＥＦＬｉＢＴ80点，アメリカ留学）及び取得等年月日（取得 日，研修・留学期間）を記入すること。
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