一般社団法人全麺協認定 申込期限：平成２８年９月２３日必着 ２０１６ 日 光 そ ば ま つ り 第１５回日光そばまつり 素人そば打ち段位認定大会参加申込書 ふりがな 氏 名 所属団体 (全麺協正会 員の名称) 上記での個人会員登録 有 ・ 無 代 表 者 上記の者は当団体の会員です。 (全麺協会員) ㊞ 全麺協正会員 特別個人会員に 登録済 ・ 未登録 に非所属 受験段位 ・初段位 ・二段位 ・三段位 (いずれか一つを、○で囲んでください。) 認定済 の 段 位 認定段位： 無 ・ 初段 ・ 二段 認定期日：平成 年 月 日 認定番号：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ （例 １５日光００１） 生年月日 西暦 年 月 日 （満 歳） 性 別 住 所 〒 － 男 ・ 女 木鉢 持込 借用 ふるい 道具持込 の有無 切り板 小間板 のし棒 ちりとり ほうき （○で囲 包丁 むこと） 持込 借用 持込 借用 持込 借用 持込 借用 持込 借用 持込 借用 職 業 踏み台 ・借用する ・借用しない FAX 電 話 E-mail 携帯電話 （概ね外径５４ｃｍ） （三段のみ持込不可・主催者準備） (４０目又は、３２メッシュ以上、概ね 直径２４ｃｍ) (持込不可・主催者準備) そば打ちの プロフィー ル、そば打 ちのキッカ ケ、 所属団体で の活動、研 鑚方法等 過去に三段位受験で不合格又は 抽選漏れ（三段位受験者のみ記入） 不合格 年 月（会場 ） 抽選漏れ大会 年 月（会場 ） (記載事項につきましては、個人情報保護の観点から｢全麺協･段位認定事業｣のみに使用いたします。) 私は、そば打ちを職業としない素人であることを誓い、全麺協「素人そば打ち段位認定制度基本 要綱」第５条素人の定義を熟知した上で、上記のとおり受験を申し込みます。 平成 年 月 日 氏 名 （自署）
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