第１号様式 指定管理者指定申請書 平成 墨 田 区 年 月 日 長 あて [申請者] 所 在 地 法人等の名称 代表者の氏名 電 印 ○ 話 墨田区高齢者福祉センター条例第１６条第２項の規定により、墨田区高齢者福祉センター 「立花ゆうゆう館」の指定を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。 記 添付書類 １ 事業計画書 ２ 定款、寄附行為、規約その他これらに類する書類 ３ 登記事項証明書（法人以外の団体にあっては、代表者の住民票の写し） ４ 役員の経歴書 ５ 現事業年度、前事業年度及び前々事業年度に係る財務諸表等の経営状況を示す書類 又は活動状況を示す書類 ６ その他（ ） （Ａ４） 第２号様式 指定管理者評価項目対照表（墨田区高齢者福祉センター立花ゆうゆう館） 法人の名称 評価項目 １ 利用者サービスの向上 ⑴ 利用者にとって平等に利用で きる環境が整えられているか ⑵ 施設の設置目的を達成するた めの事業計画となっているか ⑶ 利用者サービスの向上につな がる独自の提案があり、実現が可能 か ⑷ 利用者の要望・意見等を聴くた めの手段と業務改善の取組がある か ２ 効率的・効果的な施設の運営 ⑴ 施設の設置目的を踏まえた管 理・運営方針となっているか ⑵ 施設の維持管理経費を節減す るための積極的な取組があるか ⑶ 提案額は、事業計画を実現する ための適正な額となっているか ⑷ 区民の雇用や区内企業の活用 を図る取組があるか ⑸ 利用者の増加策や施設稼働率 （利用率）向上への取組は効果的か ３ 事業計画の遂行能力 ⑴ 経営状況及び財政基盤は安定 しているか ⑵ 職員構成・職員数及び組織の管 理・運営体制は適切か ⑶ 管理責任者及び職員の資格や 経験は適切であり、職員のスキルア ップに向けた取組は十分か ⑷ 個人情報保護の徹底及び積極 的な情報公開を行う計画となって いるか ⑸ 災害その他緊急時の危機管理 体制及び苦情処理体制は明確か ⑹ 同事業に関する他の自治体で の実績の有無、本区での実績の有無 ※対象資料に空欄がある場合は、評価しないことがある。 事業計画（提案）の概要 第３号様式 法人等の事業経歴 年月日 経 歴 １ 団体設立から現在に至るまでの沿革について、時系列で記入してください。 ２ 事業内容については、具体的に記入してください。 ３ 本様式は、概ね４枚以内で記入してください。 第４号様式 役員の経歴書 役 職 氏 名 生年月日 現職業 備 考 代表者 役員・理事 監査・監事 １ ２ 記入欄が足りない場合は、追加してください。 本様式は、社会福祉法人を基準に作成しています。その他の法人の場合には、それぞれ読み替え て作成してください。 第５号様式 立花ゆうゆう館事業計画書 法人の名称 １ 立花ゆうゆう館の管理運営を行うに当たっての方針 ２ 立花ゆうゆう館の管理運営を行う意欲 ３ 利用者サービスの向上 (１) 事業計画の内容 (２) 利用率を高める方策 (３) 利用者の要望等を活かす取組 ４ 管理・運営体制 (１) 施設等の維持管理業務 ＊清掃及び警備等に係る管理予定を記入してください。 (２) 管理運営経費を削減するための取組 (３) 管理責任者の経歴等及び組織図 氏名： 経歴： 資格等： 主な実績： 経験年数： 組織図等： (４) 職員の配置計画（業務の実施体制） (５) 職員の研修計画 (６) 安全・衛生管理など危機管理体制の取組 年齢： ５ 区内企業・区内の人材の活用及び地域貢献 (１) 区内関係機関との連携 (２) 区民ボランティアの活用 (３) 地域住民への貢献 ６ 企業・団体自体の安定性・継続性 (１) 同種事業についての実績 (２) 関係法令を遵守するための取組 (３) 個人情報の保護及び情報公開請求への対応 第６号様式 収支計画書 ＊ ５か年分の経費の平均で算出してください。記入欄が足りない場合は、追加してください。 人件費は、（第７号様式）人員配置計画書との整合を取ってください。 (単位：千円) 経費項目 金 額 備 考 人件費 内 訳 常勤 非常勤 福利厚生費 施設管理経費 内訳 修繕費 通信運搬費 賃借料 業務委託費 光熱水費 小破修理 電話料金、郵送代等 パソコン・コピー等 損害保険料 保健衛生費 施設賠償保険 救急薬品等 ごみ処理手数料ｼｰﾙ、振 込手数料 手数料 雑費 事業関係費 内 各種事業経費 訳 その他運営費 教養娯楽費 合計 電気・ガス・水道 講座用品等 講師謝礼等 利用者用図書等 第７号様式 人員配置計画書 雇用形態（該当するものに○） 主な担当業務 常勤 非常勤 臨時 その他 備 考 （資格及び経歴等） （具体的に） 配置職員計 １ 職員の兼務を計画している場合は、備考欄に兼務内容を記入してください。 ２ 資格及び経歴については、必要に応じて備考欄に記入してください。 ３ 記入欄が足りない場合は、追加してください。 第８号様式 勤務予定表(平成２９年４月の場合) 職 種 雇用 形態 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 雇用 形態 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 13 14 15 16 館長 勤務予定職員計 職 種 29 30 勤務日数 計 館長 勤務予定職員計 (勤務予定表作成に当たって) １ 平成 29 年 4 月における職員勤務表を、（様式３）人員配置計画書に基づき作成してください。職 種欄が足りない場合は、追加して作成してください。 ２ 雇用形態の区分は、次の記号を記入してください。 A：常勤で専従 B：常勤で兼務 C：常勤以外で専従 D：常勤以外で兼務 ３ 勤務予定日欄には、下記の勤務パターン表を作成し、その記号を上記の表に記入してください。 欄が足りない場合は、追加して作成してください。 記号 勤務パターン ① 勤務パターン ② 勤務パターン ③ 勤務パターン ④ 勤務開始時間∼勤務終了時間 勤務時間数 備考 第９号様式 反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意書 墨田区長あて 事業社名 代表者名 私（私が法人の場合には、当該法人の役員等を含む。以下同じ）は、次の１の各号のいずれかに該当し、 若しくは２の各号のいずれかに該当する行為をし、又は１に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をした ことが判明した場合には、指定管理者の申請及び指定を取り消されても異議を申しません。また、これ により損害が生じた場合でも、一切私の責任とします。 １ 墨田区との指定管理者の申請及び指定に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明 し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。 (1) 暴力団 (2) 暴力団員 (3) 暴力団準構成員 (4) 暴力団関係企業 (5) 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ、特殊知能暴力団等 (6) その他前各号に準ずるもの ２ 自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約します。 (1) 暴力的な要求行為 (2) 法的な責任を超えた不当な要求行為 (3) 指定管理者の申請及び指定に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為 (4) 風説を流布し、偽計又は威力を用いて区の信用を毀損し、又は区の業務を妨害する行為 (5) その他前各号に準ずる行為 第１０号様式 資格認定申請書（共同企業体用） 年 墨田区長 山本 亨 月 日 あて 共同企業体の名称 共同企業体の代表者の所在地 名称 代表者 実印 共同企業体の構成員の所在地 名称 代表者 実印 共同企業体の構成員の所在地 名称 代表者 実印 今般、連帯責任によって指定管理者制度に係る管理運営業務を共同で行うた め、 を代表者とする 共同企業体を結成したので、貴区 の次の業務について参加したく、共同企業体協定書を添えて参加資格の認定審査を申請 します。 業務： 墨田区高齢者福祉センター立花ゆうゆう館の指定管理業務 なお、この資格認定申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを 誓約します。また、上記業務について、次の権限を 共同企業体代表者に委 任します。 〔権限〕 １ 指定管理者に係る管理運営業務に係る申請に関する一切の権限 ２ 指定管理者に係る管理運営に関する協定書に関する一切の権限 ３ 指定管理料の請求、受領等に関する一切の権限 ４ １から３までの権限の範囲内において、復代理人を選任する権限 ５ その他の業務の履行に関し、諸届、諸報告の提出に関する一切の権限 第１１号様式 共同企業体協定書 （目的） 第１条 当共同企業体は、「墨田区高齢者福祉センター立花ゆうゆう館」（以下「当該施設」という。 ） の管理運営業務（以下「当該業務」という。 ）を共同連帯して営むことを目的とする。 （名称） 第２条 当共同企業体は、〇〇共同企業体（以下「企業体」という。 ）と称する。 （事務所の所在地） 第３条 当企業体は、事務所を に置く。 （成立の時期及び解散の時期） 第４条 当企業体は、 年 月 日に成立し、当該業務の協定期間の履行後〇ヶ月を経過す るまでの間は、解散することができない。 ２ 当該施設の指定管理者となることができなかったときは、当企業体は、前項の規定にかかわらず、 当該業務に係る協定が締結された日に解散するものとする。 （構成員の所在地及び名称） 第５条 当企業体の構成員は、次の各号に掲げる者とする。 ⑴ ⑵ ⑶ 所在地 名 称 代表者 所在地 名 称 代表者 所在地 名 称 代表者 （代表者の名称） 第６条 企業体は、 （企業の名称）〇〇〇〇〇〇を代表者とする。 （代表者の権限） 第７条 企業体の代表者は、当該業務の履行に関し、当企業体を代表してその権限を行う ことを名義上明らかにした上で、墨田区と折衝する権限並びに当該業務に係る申請書の提出、 指定管理者制度に係る管理運営に関する協定の締結、指定管理料の請求、受領及び企業体に属 する財産を管理する権限を有するものとする。 （構成員の出資の割合） 第８条 企業体の各構成員の出資の割合は、次の各号に掲げるとおりとし、当該業務について墨田区 と協定内容の変更増減があっても、構成員の出資の割合は変わらないものとする。 ⑴ （企業の名称） ％ ⑵ ⑶ （企業の名称） ％ （企業の名称） ％ ２ 金銭以外のものによる出資については、時価を斟酌の上、企業体の各構成員が協議して評価する ものとする。 （運営委員会） 第９条 企業体は、企業体の各構成員全員をもって運営委員会を設置し、組織及び編成並 びに当該業務の履行の基本に関する事項、資金管理方法、下請の決定その他当企業体の運営に関す る基本的かつ重要な事項について協議の上決定し、当該業務の履行に当たるものとする。 （構成員の責任） 第１０条 企業体の各構成員は、当該業務の履行、下請契約その他の業務の履行に伴い当企業体が負 担する債務の履行に関し、共同連帯して責任を負うものとする。 （取引銀行口座） 第１１条 当企業体の取引金融機関は、 とし、共同企業体の名称を冠した代表者名義の別口預 金口座によって取引するものとする。 （決算） 第１２条 企業体は、業務の履行の年度又は完了ごとに当該業務について決算するものとする。 （利益金の配当の割合） 第１３条 決算の結果利益を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成員に利益金を 配当するものとする。 （欠損金の負担の割合） 第１４条 決算の結果欠損金を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成員が欠損金 を負担するものとする。 （権利義務の譲渡の制限） 第１５条 本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することができない。 （業務途中における構成員の脱退に対する措置） 第１６条 企業体の各構成員は、墨田区及び構成員全員の承認がなければ、企業体が当該施設を管理 運営する期間が満了する日まで脱退することができない。 ２ 企業体の各構成員のうち業務途中において前項の規定により脱退した者がある場合において、墨 田区の承認がある場合に限り残存構成員が連帯して当該業務を履行する。 ３ 第１項の規定により構成員のうち脱退した者があるときは、残存構成員の出資の割合は、脱退構 成員が脱退前に有していたところの出資の割合を、残存構成員が有している出資の割合により分割 し、これを第８条に規定する割合に加えた割合とする。 ４ 脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際行うものとする。ただし、決算の結果欠損金を生じ た場合には、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額を控除し た金額を返還するものとする。 ５ 決算の結果利益を生じた場合において、脱退構成員には利益金の配当は行わない。 （構成員の除名） 第１７条 企業体は、各構成員のうちいずれかが、当該業務履行途中において重要な義務の不履行そ の他の除名し得る正当な事由を生じた場合においては、他の構成員全員及び墨田区の承認により当 該構成員を除名することができるものとする。 ２ 前項の場合において、除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない。 ３ 第１項の規定により構成員が除名された場合においては、前条第２項から第５項までを準用する ものとする。 （業務途中における構成員の破産又は解散に対する処置） 第１８条 企業体の各構成員のうちいずれかが当該業務履行途中において破産又は解散した場合にお いては、第１６条第２項から第５項までを準用するものとする。 （代表者の変更） 第１９条 代表者が脱退若しくは除名された場合又は代表者としての責務を果たせなくなった場合に おいては、従前の代表者に変えて、他の構成員全員及び墨田区の承認により残存構成員のうちいず れかを代表者とすることができるものとする。 （構成員の加入） 第２０条 前２条の規定による構成員の脱退、除名及び破産又は解散（以下「脱退等」という。 ）によ り残存構成員のみでは適正な業務の履行の確保が困難なときは、第１６条第２項及び第３項の規定 にかかわらず残存構成員全員及び墨田区の承認を得て、新たな構成員を当該企業体に加入させるこ とができる。 ２ 構成員の脱退等により、残存構成員のみでは適正な業務の履行の確保が困難な場合において、残 存構成員は、当該業務履行継続のため、新たな構成員の加入に最大限努めるものとする。 ３ 第１項の場合において新たに加入した構成員の出資比率は、原則として脱退等構成員が脱退等の 前に有していた出資比率によるものとし、他の構成員の出資比率は第１６条第３項（第１７条第３ 項及び第１８条において準用する場合を含む。 ）の規定にかかわらず、第８条の規定により従前有し ていた出資比率とする。 （解散後の瑕疵に対する構成員の責任） 第２１条 企業体が解散した後においても、当該業務につき瑕疵があったときは、各構成員は共同連 帯してその責に任ずるものとする。 （協定書に定めのない事項） 第２２条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。 外 社は、上記のとおり 共同企業体協定を締結したので、その証拠としてこの協定書 名捺印し、各自所持するものとする。 年 月 通を作成し、各通に構成員が記 日 所在地 名 称 代表者 ㊞ 所在地 名 称 代表者 ㊞ 所在地 名 称 代表者 ㊞ 第１２号様式 自主事業に係る事業計画書及び収支計画書 自主事業計画書 事業内容（具体的に） 収支計画書 区分 収入 項目 事業収入 雑入 その他 合計 支出 人件費 給与費等 小計 物件費 消耗品費 印刷費 通信運搬費 広告費 手数料 雑費 小計 自主事業収支差額 金額 積算内訳
© Copyright 2024 ExpyDoc
