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Waren*:
Stück Bestell-Nr.
Titel
Preis
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Bestellt am* / erhalten am * ________________ Rechnungs-Nummer:___________________________
Name des / der Verbraucher(s) _____________________________________________________________
Anschrift des / der Verbraucher(s) __________________________________________________________
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Datum / Unterschrift des / der Verbraucher(s)
* Unzutreffendes bitte streichen

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