Abteilung Mess- und Eichwesen, Beschussamt Division Metrology and Verification, Proof House Verfahrensnummer: TLV - Antrag auf Konformitätsbewertung nach RL 2014/32/EU (MID) - - 0118 - IP Eingang: (wird nur von der Konformitätsbewertungsstelle ausgefüllt) beim Thüringer Landesamt für Verbraucherschutz Benannte Stelle der EU 0118 Konformitätsbewertungsstelle für Messgeräte und Nichtselbsttätige Waagen Unterpörlitzer Straße 2 98693 Ilmenau Antragsteller bzw. Herstelleradresse: Adresse des Rechnungsempfängers : (zustellfähige Adresse) (wenn abweichend vom Antragsteller) nach folgendem Modul A2, F, F1 Prüfgegenstand: nach Anhang der Richtlinie I-FB-501-02-Antrag MID Produkt Ansprechpartner: (Name, Tel.-Nr., E-Mail): Prüfort: (Adresse mit PLZ): Aufstellungsort: (Adresse mit PLZ): Thüringer Landesamt für Verbraucherschutz Benannte Stelle der EU 0118 Konformitätsbewertungsstelle für Messgeräte und Nichtselbsttätige Waagen Unterpörlitzer Straße 2 98693 Ilmenau Seite 1 von 2 Telefon: Telefax: E-Mail: Internet: +49(0)3677 850-180 +49(0)3677 850-400 [email protected] www.tlv-thueringen.de Prüftermin bereits vereinbart? für den: Ja, mit : Nein BaumusterPrüfbescheinigung: Typ: Fabriknummer: Messbereich: Genauigkeitsklasse: Zusatzeinrichtungen vorhanden ? Nein Ja, welche: Handelt es sich um ein neues Messgerät? Ja Nein, folgende Komponenten wurden getauscht: Wurde für das Messgerät bereits eine nicht erfolgreiche Bewertung bei einer anderen Konformitätsbewertungsstelle beantragt? Ja, bei: Nein I-FB-501-02-Antrag MID Produkt Weitere Informationen des Antragstellers: Hier bitte den Signalweg beschreiben. Im Falle der Zwischenschaltung weiterer als der o.g. Komponenten (z.B. Signalverstärker o.ä.) sind Typ und Hersteller zu benennen (ggf. als gesonderte Anlage). Der Antragsteller stellt die Kompatibilität der verbauten Komponenten sicher. Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen des TLV wurden zur Kenntnis genommen und werden anerkannt. _______________ Datum Firmenstempel Thüringer Landesamt für Verbraucherschutz Benannte Stelle der EU 0118 Konformitätsbewertungsstelle für Messgeräte und Nichtselbsttätige Waagen Unterpörlitzer Straße 2 98693 Ilmenau Seite 2 von 2 ____________________________ Unterschrift des Antragstellers Telefon: Telefax: E-Mail: Internet: +49(0)3677 850-180 +49(0)3677 850-400 [email protected] www.tlv-thueringen.de
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