Formular für die Abtretung von Vorausleistungen

STADT SCHLÜCHTERN
STAATLICH ANERKANNTER LUFTKURORT
______________________ DER MAGISTRAT ___________________
Eingangsstempel der Stadt Schlüchtern
Magistrat der Stadt Schlüchtern
Postfach 1452
36381 Schlüchtern
(Wird durch die Stadt Schlüchtern ausgefüllt)
Notizen
Achtung
zutreffendes bitte Ankreuzen bzw. leserlich ausfüllen
Abtretungserklärung
An die Stadtkasse am:
(Wird durch die Stadt Schlüchtern ausgefüllt)
I. Abtretender
Familienname:
Vorname:
Kassenzeichen:
Anschrift:
II. Abtretungsempfänger
Familienname:
Vorname:
Kassenzeichen:
Anschrift:
III. Anzeige
Folgender Erstattungsanspruch wird abgetreten
Vorausleistung auf den Straßenbeitrag
(
)
Vorausleistung auf den Wasserbeitrag
(
)
Vorausleistung auf den Abwasserbeitrag
(
)
(Nur eine Auswahl möglich)
lt. Heranziehungsbescheid vom
Gemarkung
, Flur
Grundbuchblatt Nr.
Der gesamte Abtretungsbetrag beträgt
, für das Grundstück: / die Grundstücke
, Flurstück ,
€.
IV. Überweisung / Verrechnung
Der abgetretene Betrag soll ausgezahlt werden durch:
Überweisung auf Konto-Nr.
Bankleitzahl
Geldistitut (Zweigstelle) und Ort
Kontoinhaber
Verrechnung mit der Beitragsschuld des / der Abtretungsempfägers(in) (nach Abschnitt II)
lt Heranziehungsbescheid vom
Bezeichnung des Beitrags
Kassenzeichen
V. Unterschrifften
1. Abtretende(r) lt. Abschnitt I.
–Persönliche Unterschrift-
Ort, Datum
2. Abtretungsempfänger(in) lt. Abschnitt II
Ort, Datum
–Unterschrift unbedingt erforderlich-

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