Name, Vorname Beschäftigungsdienststelle Anwendernummer / Personalnummer Bearbeiternummer /DQGHVEHVROGXQJVDPW 0HFNOHQEXUJ9RUSRPPHUQ 3RVWIDFK 1HXVWUHOLW] Geburtsdatum Telefonnummer Vertrauliche Beihilfeangelegenheit Pflegeleistungen DXFK 3IOHJHKLOIVPLWWHO EHDQWUDJHQ 6LH ELWWH PLW 9RUGUXFN 5003. %LWWHOHJHQ6LHGHP%HVFKHLGHLQHQQHXHQ$QWUDJEHL %LWWHOHJHQ6LHGHP%HVFKHLGHLQHQQHXHQ$QWUDJIU PflegeleistungenEHL Antragssumme Antrag auf Beihilfe in Krankheits- und Geburtsfällen nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) davon Krankenhauskosten 0,00 € € %HL )ROJHDQWUlJHQ XQG XQYHUlQGHUWHQ SHUV|QOLFKHQ 9HUKlOWQLVVHQ 3NW ELV ELWWH JJI PLW 3NW IRUWIDKUHQ RGHU GHQ .XU]DQWUDJKWWSZZZOEHVDPYUHJLHUXQJGHYHUZHQGHQ Achtung %HL *HOWHQGPDFKXQJ YRQ $XIZHQGXQJHQ LQIROJH YRQ 3ULYDWXQIlOOHQ RGHU VRQVWLJHQ VFKlGLJHQGHQ (UHLJQLVVHQ EHL GHQHQ HLQ 6FKDGHQVHUVDW] GXUFK 'ULWWH LQ %HWUDFKW NRPPW LPPHU HLQ JHVRQGHUWHV $QWUDJVIRUPXODU YHUZHQGHQ XQG 3NWDXVIOOHQAchten Sie auf eine getrennte Rechnungslegung! Allgemeine Angaben: Auf die nachfolgend beantragte Kostenerstattung habe ich einen Abschlag erhalten Ich bitte um Überweisung % ja nein auf das Gehaltskonto einmalig auf folgendes Sonderkonto ständig auf folgendes Sonderkonto ,%$1 %,& 1DPHGHV*HOGLQVWLWXWV 1DPHGHV.RQWRLQKDEHUV Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass die Angaben Grundlage für die Beihilfebewilligung sind und dass ich persönliche Veränderungen, die auf die Erstattungshöhe Einfluss haben, wie Änderungen beim kindbezogenen Familienzuschlag, und nachträgliche Preisermäßigungen oder Nachlässe auf die Kosten dem Landesbesoldungsamt anzuzeigen habe. Ich bin verpflichtet, die Beihilfe für meinen Ehegatten zurückzuzahlen, falls die Angaben über die Höhe seiner Einkünfte unzutreffend sind oder durch die nachträgliche Erhöhung der Einkünfte (nach Festsetzung des Finanzamtes) unzutreffend werden. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt 2UW'DWXP 8QWHUVFKULIWGHV%HLKLOIHEHUHFKWLJWHQ%HYROOPlFKWLJWHQ 9ROOPDFKW OLHJWGHP/%HV$YRU OLHJWGHP$QWUDJEHL Wichtige Hinweise! %LWWHNHLQH2ULJLQDOEHOHJHHLQUHLFKHQ *HVRQGHUWH$QIUDJHQ]%]X.RVWHQEHUQDKPHQ+HLOXQG.RVWHQSOlQHRGHU]%$QIUDJHQ ]XU%HLKLOIHIlKLJNHLWHLQHUEHVWLPPWHQ7KHUDSLHRGHU%HKDQGOXQJVIRUPULFKWHQ6LHELWWHPLWHL QHPVHSDUDWHQ6FKUHLEHQ±JHWUHQQWYRQ,KUHP%HLKLOIHDQWUDJ±DQGLH%HLKLOIHVWHOOH %HLKLOIHZLUGQXUJHZlKUWZHQQVLHLQQHUKDOEHLQHV-DKUHVQDFK5HFKQXQJVGDWXPEHDQWUDJW ZLUGHVJLOWGHU3RVWHLQJDQJVVWHPSHOGHV/DQGHVEHVROGXQJVDPWHV09 'LHPLWGHP$QWUDJJHOWHQGJHPDFKWHQ$XIZHQGXQJHQVROOWHQLQVJHVDPWPHKUDOV¼EHWUD JHQGLH$XVVFKOXVVIULVWLVW]XEHDFKWHQ /%HV$%+$1 1. Welche Krankenversicherung (KV) besteht für Sie und Ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen? %HLHUVWPDOLJHU%HDQWUDJXQJXQGEHLbQGHUXQJHQGHV9HUVLFKHUXQJVVFKXW]HVLVWJUXQGVlW]OLFKHLQ1DFK ZHLVGHV.UDQNHQYHUVLFKHUXQJVVFKXW]HVEHL]XIJHQ Gesetzliche Krankenversicherung Prozent- privat freiwillig satz versichert versichert pflichtversichert familienversichert ab Datum %HLKLOIHEHUHFKWLJWHU (KHJDWWH .LQG .LQG .LQG .LQG :HJIDOOGHU%HUFNVLFKWLJXQJVIlKLJNHLWEHL Heilfürsorge keine KV Person YRQELVVHLW *UXQG ]XGHQJHVHW]OLFKHQ.9JHK|UHQ]%$2.%..(UVDW]NDVVHQNQDSSVFKDIWOLFKH.9 2. Haben Sie oder Ihre Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung? ja DXIJUXQGHLQHUEHDPWHQUHFKWOLFKHQ9HUVRUJXQJ DXIJUXQGHLQHV$EJHRUGQHWHQYHUKlOWQLVVHV nein DXIJUXQGHLQHV'LHQVWYHUKlOWQLVVHVDOV%HDPWHU DXIJUXQGHLQHVVRQVWLJHQ%HVFKlIWLJXQJVYHUKlOWQLVVHV 1DPH9RUQDPH %HVFKlIWLJXQJVGLHQVWVWHOOH VHLW 3. Erhalten Sie für zwei oder mehr Kinder den kindbezogenen Familienzuschlag? ja nein $QVSUXFKDXIGHQK|KHUHQBemessungssatz (70 %)IU]ZHLRGHUPHKU.LQGHU$EV%%K9KDWZHU IUGLHVH.LQGHUGHQkindbezogenen FamilienzuschlagHUKlOW (UKlOWHLQ$QVSUXFKVEHUHFKWLJWHU(KHJDWWHXQGRGHU9DWHU0XWWHUGHU.LQGHUIU]ZHLRGHUPHKU.LQGHUGHQ HUK|KWHQ %HPHVVXQJVVDW] LQ GHU %HLKLOIH YRQ RKQH GDVV HU GHQ NLQGEH]RJHQHQ )DPLOLHQ]XVFKODJ IU GLHVH.LQGHUHUKlOW" ja nein 4. Nur bei Unfällen oder sonstigen schädigenden Ereignissen oder wenn ein Schadensersatz durch Dritte in Frage kommt (bitte immer Unfallschilderung beifügen) 6FKDGHQVWDJ 3ULYDWXQIDOO 6FKXO.LQGHUJDUWHQXQIDOO %HOHJ1U DQGHUHVVFKlGLJHQGHV(UHLJQLV .RPPWHLQ6FKDGHQVHUVDW]DQVSUXFKLQ%HWUDFKW)UHPGYHUVFKXOGHQE]Z EHVWHKWIUGLHXQIDOOEHGLQJWHQ$XIZHQGXQJHQ$QVSUXFKDXI.RVWHQHUVWDWWXQJ" ]XGHQ$QVSUFKHQDXI.RVWHQHUVWDWWXQJJHK|UHQDXFK$QVSUFKH]%JHJHQ6FKXOWUlJHUR6SRUWYHUHLQH ja nein ja nein 1DPH$QVFKULIWXQG$NWHQ]HLFKHQGHV.RVWHQWUlJHUVRGHU(UVDW]SIOLFKWLJHQ 5. Werden Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen (als Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker, Heilbehandler usw.) geltend gemacht? 'HU%HKDQGHOQGHLVW GHU(KHJDWWH GDV.LQG HLQ(OWHUQWHLO%HOHJ1UBBBBBBBBBBBBBBBBBB %LWWH1DFKZHLVEHUHQWVWDQGHQH6DFKNRVWHQEHLIJHQ 'LH$XIZHQGXQJHQIUSHUV|QOLFKH%HKDQGOXQJHQGXUFKGLH(KHJDWWHQ/HEHQVSDUWQHU(OWHUQRGHU.LQGHUGHV%HKDQGHOWHQVLQG QLFKWEHLKLOIHIlKLJ,QGLHVHQ)lOOHQVLQGQXUGLHWDWVlFKOLFKHQWVWDQGHQHQ6DFKNRVWHQEHLKLOIHIlKLJ Werden Aufwendungen für nicht selbst beihilfeberechtigte Ehegatten oder eingetragene Lebenspartner geltend gemacht? jaGDQQELWWH3XQNWYROOVWlQGLJDXVIOOHQXQGGLH$XIZHQGXQJHQDXIGLHVHU6HLWHHLQWUDJHQ 6.:LHKRFKZDUE]ZLVWGHU*HVDPWEHWUDJGHU(LQNQIWH,KUHUHV(KHJDWWLQHQE]ZGHUGHVHLQJHWUDJHQHQ /HEHQVSDUWQHULQQHUV(LQNQIWHQDFK$EV(6W*" LP9RUYRUNDOHQGHUMDKU« ELV]X(85 EHU(85 YRUDXVVLFKWOLFKLPODXIHQGHQ.DOHQGHUMDKU ELV]X(85 EHU(85 'HU6WHXHUEHVFKHLGLVWGHU%HLKLOIHVWHOOHMlKUOLFKLQ.RSLHmit dem1. Beihilfeantrag des JahresYRU]XOHJHQ 'HU6WHXHUEHVFKHLG OLHJWEHUHLWVYRU OLHJWGHP$QWUDJEHL %HVFKHLQLJXQJEHUGLH1LFKWYHUDQODJXQJ YRP)LQDQ]DPW OLHJWEHUHLWVYRU OLHJWGHP$QWUDJEHL XQGLVWZHLWHUKLQJOWLJ Zusammenstellung der Aufwendungen für Ehegatten/Lebenspartner $UWGHU/HLVWXQJ b lU]WOLFKH%HKDQGOXQJ 5 5H]HSWH ) )DKUWNRVWHQ = ]DKQlU]WOLFKH%HKDQGOXQJ 8 8QIDOOSULYDW $ DQGHUH/HLVWXQJHQ . .UDQNHQKDXV$QVFKOXVVKHLOEHKDQGOXQJ 6 VWDWLRQlURGHUDPEXODQWH5HKDELOLWDWLRQ + +LOIVPLWWHO Name: ZHQQDEZHLFKHQG Vorname: Geburtsdatum: %H $UWGHU OHJ /HLV 5HFKQXQJVGDWXP %HWUDJLQ¼ 1U WXQJ %H OHJ 1U $UWGHU /HLV WXQJ 5HFKQXQJV GDWXP %HWUDJLQ¼ Zusammenstellung der Aufwendungen Antragsteller und Kinder $UWGHU/HLVWXQJ b lU]WOLFKH%HKDQGOXQJ 5 5H]HSWH ) )DKUWNRVWHQ Antragsteller %H $UWGHU OHJ /HLV 1U WXQJ = ]DKQlU]WOLFKH%HKDQGOXQJ 8 8QIDOOSULYDW $ DQGHUH/HLVWXQJHQ %H OHJ 1U 5HFKQXQJV GDWXP %HWUDJLQ¼ . .UDQNHQKDXV$QVFKOXVVKHLOEHKDQGOXQJ 6 VWDWLRQlURGHUDPEXODQWH5HKDELOLWDWLRQ + +LOIVPLWWHO $UWGHU /HLV WXQJ 5HFKQXQJV GDWXP %HWUDJLQ¼ Kinder ZHQQDEZHLFKHQGYRP%HLKLOIHEHUHFKWLJWHQELWWH1DFKQDPHQPLWDQJHEHQ %HOHJ $UWGHU 5HFKQXQJV 1DPH %HWUDJLQ¼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