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Antrag auf Versorgung mit Trinkwasser
(Antragstellung nur durch Grundstückseigentümer oder mit Vollmacht des Grundstückeigentümers
möglich und gültig [Nachweis z.B. durch Grundbuchauszug, Erbschein usw.])
Registrier-Nr.
(von einem Mitarbeiter Kundenservice
auszufüllen)
Antragsteller/Grundstückseigentümer
Anschlussadresse
Vorname, Name
Vorname, Name
Straße, Hausnummer
Straße, Hausnummer (Ohne Angabe der Hausnummer ist keine Bearbeitung möglich)
PLZ, Ort
PLZ, Ort
Telefon
Kunden-Nr.
Flurstücks-Nr. / Gemarkung
Angaben zum Trinkwasseranschluss
Angaben zur Abwasserentsorgung
(für den Anschluss an öffentlichen Abwasseranlagen ist
zwingend ein separater Antrag auszufüllen)
Herstellung (Neuanschluss)
Änderung /
Erweiterung
Wasserzähler vorhanden?
Ja
Nein
(wenn Ja: Angabe der Kunden-Nr. laut
Trinkwasser-Rechnung)
Eigenversorgungsanlage vorhanden?
Ja
Nein
(z.B. Brunnen, Regenwassernutzung)
Grundstücksentwässerung vorhanden?
Wenn Ja: Einleitung erfolgt
dezentral (über Klärgrube)
Nein
direkt (ohne Vorklärung)
Bedarf nach DIN 1988 Teil 3
Art der Trinkwasserentnahmestelle
Angaben zur Trinkwasserversorgung
Ja
Stück / Anzahl
Wohngrundstücke
Badewanne / Dusche
Einfamilienhaus
Einfamilienhaus mit Einliegerwohnung
Garten
Bungalow / Wochenendgrundstück
Mehrfamilienhaus / Anzahl der Wohnungen :
Gewerbe
Industrie
Öffentliche / behördliche Einrichtungen
Küchenspüle / Waschtisch
Spülkasten WC
Waschmaschine
Geschirrspüler
Gewerbe / Industrie
Es sind ein Sanitärschema bei- Summendurchfluss
VS
l/s
zufügen und nebenstehende
Durchflusswerte anzugeben!
Spitzendurchfluss
VS
l/s
Dem Antrag sind zwei amtliche Flurstückspläne (z.B. im Maßstab 1:1000, 1:2000 oder 1:2730) mit folgenden Angaben beizufügen: Eintragung der Grundstücksbebauung, Ortsbezeichnung mit Straße, Flurstücks-Nr., Lage des Grundstücks zu Nachbargrundstücken, Straßen, Wege sowie deren Bezeichnung.
Ort, Datum
Hinweis: bei Firmen Unterschriften der gesetzlichen
Vertreter und Firmenstempel
Unterschrift des Antragstellers/Grundstückeigentümers (rechtsverbindlich)
Stand: 30.11.2012
Es soll über die Anschlussleitung versorgt werden:

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