Bitte Formular vollständig ausgefüllt beim Fachhändler Ihrer Wahl vorlegen. ____________________________ Anrede _________________________________________________ Name, Vorname _______________________________________________ Straße, Hausnummer ______________________________ PLZ, Ort Vom Fachhändler auszufüllen __________________________________________________________________________________________________ Verkauftes Produkt: ____________________________ Artikelnummer _________________________________________________ Produktbezeichnung ____________________________ UVP ____________________________ gewährter Rabatt ____________________________ Kundennummer ____________________________ Datum ____________________________ Unterschrift (Händler) Stempel
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