Antrag Kostenübernahme AWB

Antrag auf Kostenübernahme für ambulant betreutes Wohnen (ABW)
ο Einzel-
ο Paar-
ο Gruppen- Wohnen
Vorgesehener Leistungserbringer
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Ansprechpartner (Name und Tel. Nr.)
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1. Persönliche Daten
Name, Vorname:
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Geburtsdatum:
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Derzeitiger Wohnsitz/
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Aufenthaltsort:
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Staatsangehörigkeit:
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Familienstand:
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Schwerbehindertenausweis
(falls ja, Angabe des GdB):
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Gesetzliche Betreuung (hauptamtlich, ehrenamtlich)
(wenn ja, wer, für welche Bereiche):
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Einkommenssituation (voll-/teilzeitbeschäftigt, AU seit, arbeitslos)
EU-Rente seit:
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Aktenzeichen
(sofern bereits bekannt)
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2. Vorgeschichte
Familiäre Verhältnisse
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Berufliche Situation
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Krankheitsgeschichte
(Erkrankungsbeginn, Zahl und Dauer der bisherigen stationären Aufenthalte, bisher in Anspruch genommene
Hilfen (ambulante Dienste, niedergelassene Therapeuten, Tagesklinik, Reha-Maßnahmen):
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3. Diagnose (ICD 10)
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4. Derzeit bestehender Hilfebedarf, der BWB erforderlich macht;
Auswirkungen der Erkrankung auf verschiedene Lebensbereiche (Wohnen, Tagesstruktur, berufliche Situation, Gestaltung sozialer Beziehungen)
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Weshalb sind die bisherigen Hilfen nicht mehr ausreichend?
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5. Hierfür vorgesehene Maßnahmen und Ziele (bitte kurz und konkret skizzieren)
a) Wohnen
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b) Tagesstruktur, berufliche Integration
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c) Gestaltung sozialer Beziehungen, soziales Umfeld
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d) Freizeitgestaltung
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e) Schriftverkehr, Umgang mit Behörden
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f) Anderes (z. B. Suchtproblematik)
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g) Unterstützung bei der Inanspruchnahme med./therapeutischer Leistungen
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6. Geplanter Zeitraum
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7. Zu Beginn vorgesehene Tagesstruktur
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8. Anlagen (Befundbericht des letzten stationären Aufenthaltes, vorhandene Sozialberichte)
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Datum
Unterschriften Antragsteller und vorgesehener Leistungserbringer
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