6. Jahrg., Heft S, Mai 1965
ASKLEPIOS
Diätetik,
physikalische Medizin und Rehabilitation
in Klinik und Praxis
Inhaltsverzeichnis:
Fleischhacker: Hyperthyreose .
133
Gauwerky: Zur Diagnostik und
Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion mit Radiojod 131
137
Schindler: Die Schilddrüsenunterfunktion
140
Schoeler: Homöopathische und
neuraltherapeutische Behandlung Schilddrüsenkranker . .
142
Jahiike: Aktuelle Probleme des
Diabetes mellitus in der ärztlichen Praxis
144
Ritter: Bier in der Diabeteskost
148
Kolb: Symbiose und Stoffwechsel
150
Buchbesprechungen
153
. . . .
Referate
154
Vorprogramm zum 29. Kongreß des Zentralverbandes der
Ärzte für Naturheilverfahren .
157
Aus der W H O
158
Titelliste
159
Medizinisch-Literarischer Verlag
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Asklepios
Stimulative Organtherapie mit
Suis-Organ-Präparaten
(homöopathische Potenzenakkorde in zwei Stärkegraden zur parenteralen Organtherapie)
Aorta suis (Hauptschlagader)
(D 8), D 10/30/200
Arteria suis (arterielle Gefäße)
(D 8), D 10/30/200
Bronchitis suis (Bronchien gemischt)
(D 8), D 10/30/200
Jia ventriculi suis (Magenmund)
Cardic
(D S\, D 10/30/200
Cartilago suis (Knorpel)
(D 8), D 10/30/200
Cerebellum suis (Kleinhirn]
(D 8), D 10/30/200
Cerebrum suis (Großhirnrinde)
(D 8), D 10/30/200
Cerebrum total, suis (Gesamtes Gehirn)
(D8), D 10/30/200
Coecum suis (Blinddarm)
(D 8), D 10/30/200
Colon suis (Dickdarm)
(D 8), D 1 0/30/200
Cor suis (Herzmuskel)
(D 8), D 10/30/200
Cornea suis (Hornhaut)
(D 8), D 10/30/200
Corpus pineale suis (Epiphyse)
(D 8), D 10/30/200
Corpus vitreum suis
(Glaskörper des Auges)
(D 8), D 10/30/200
Curvatura major ventriculi suis
(Große Kurvatur des Magens)
(D 8), D 10/30/200
Curvatura minor ventriculi suis
(Kleine Kurvatur des Magens)
(D8), D 10/30/200
Cutis suis (Haut)
(D8), D 10/30/200
Dens suis (Zahn)
(D 8), D 10/30/200
Discus intervertebralis suis
(Bandscheiben)
(D 8), D 10/30/200
Ductus auric. extern, suis
(äußerer Gehörgang)
(D 8), D 10/30/200
Ductus deferens suis (Samenleiter)
(D8), D 10/30/200
Duocfenum suis (Zwölffingerdarm)
(D8), D 10/30/200
Embryo totalis suis (Schweinembryo)
(D 8), D 10/30/200
Epididymis suis (Nebenhoden)
(D 8), D 10/30/200
Fei suis (Galle)
(normaler Injeel-Preis, da Ausscheidungsprodukt)
(D 8), D 10/30/200
Funiculus umbilicalis suis
(Nabelstrang)
(D 8), D 10/30/200
Gingiva suis
(Zahnfleisch, Zahnhalteapparat)
(D8), D 10/30/200
Gland. lymphat. süis (Lymphdrüsen)
(D 8), D 10/30/200
Gland. parathyreoid. suis
(Epithelkörperchen)
(D8), D 10/30/200
Gland. pinealis suis
siehe Corpus pineale suis
Glandula submandibularis suis
(Unterkieferspeicheldrüse)
(D8), D 10/30/200
Glandula supraren. suis
(Mischung beider Nebennieren)
(D 8), D T 0/30/200
Glandula supraren. dextr. suis
(rechte Nebenniere)
(D8), D 10/30/200
Glandula supraren. sinistr. suis
(linke Nebenniere)
(D 8), D 10/30/200
Gland. Thymi suis (Thymus)
(D 8), D 10/30/200
Gland. Thyreoid. suis (Schilddrüse)
(D8), D 10/30/200
Hepar suis (Leber)
(D 8), D 10/30/200
Hypophysis suis (Hypophyse)
(D 8), D 10/30/200
Hypothalamus suis (Zwischenhirn)
(D 8), D 10/30/200
Jejunum suis (Dünndarm)
(D 8), D 10/30/200
Larynx suis (Kehlkopf)
(D 8), D 10/30/200
Lens suis (Augenlinse)
(D 8), D 10/30/200
Lingua suis (Zunge)
(D 8), D 10/30/200
Mamma suis (Brustdrüse)
(D 8), D 10/30/200
Medulla oblongata suis
(verlängertes Rückenmark)
(D 8), D 10/30/200
Medulla ossis suis (Knochenmark)
(D 8), D 10/30/200
Medulla spinalis suis (Rückenmark)
(D 8), D 10/30/200
Mucosa nasalis suis
(Nasen- und Nebenhöhlenschleimhäute)
(D8), D 10/30/200
Musculi oculi suis (Augenmuskeln)
(D 8), D 10/30/200
Musculus suis (Skelettmuskulatur)
(D 8), D 10/30/200
Nervus opticus suis (Sehnerv)
(D 8), D 10/30/200
Oculus tot. suis (Auge total)
(D 8), D 10/30/200
Oesophagus suis (Speiseröhre)
(D 8), D 10/30/200
Onyx suis (Nagel)
(D 8), D 10/30/200
Os suis (Knochen) ,
(D 8), D 10/30/200
Os petrosum suis
(Felsenbein, Innenohr)
(D 8), D 10/30/200
Övarrum suis (Eierstock)
(D 8), D 10/30/200
Pankreas suis (Bauchspeicheldrüse)
(D 8), D 10/30/200
Parotis suis (Ohrspeicheldrüse)
(D 8), D 10/30/200
Peritoneum suis (Bauchfell)
(D 8), D 10/30/200
Placenta suis (Mutterkuchen)
(D 8), D 10/30/200
Pons suis (Hirnbrückensubstanz)
(D 8), D 10/30/200
Prostata suis (Vorsteherdrüse)
(D 8), D 10/30/200
Pulmo suis (Lunge)
(D 8), D 10/30/200
Pulpa dentis suis
(embryonale Zahnpulpa)
(D 8), D 10/30/200
Pyelon suis (Nierenbecken)
(D8), D 10/30/200
Pylorus suis
(Magenpförtnerschleimhaut)
(D 8), D 10/30/200
Rectum suis (Mastdarmschleimhaut)
(D 8), D 10/30/200
Ren suis (Nieren, gemischt)
(D 8), D 10/30/200
Ren dextr. suis (rechte Niere)
(D 8), D 10/30/200
Ren sinistr. suis (linke Niere)
(D 8), D 10/30/200
Retina suis (Netzhaut)
(D 8), D 10/30/200
Salpinx uteri suis (Muttertrompete)
(D 8), D 10/30/200
Sanguis suis (Blut)
(normaler injeel-Preis)
(D 8), D 10/30/200
Spien suis (Milz)
(D 8), D 10/30/200
Sympathicus suis
(Grenzstrang-Ganglien)
(D 8), D 10/30/200
testis suis (Schweinehoden)
(D 8), D 10/30/200
Tonsitla pharyng. suis (Rachenmandel)
(D 8), D 10/30/200
Tonsi'fla suis (Gaumenmandel)
(D 8), D 10/30/200
Tuba Eustachii suis
(Eustachische Röhre - Ohrtrompete)
Ureter suis (Harnleiter)
(D 8J, D 10/30/200
Uretnra suis (Harnröhre)
(D 8), D 10/30/200
Uterus suis (Gebärmutter)
(D8), D 10/30/200
Vena suis (Venen)
(D 8), D 10/30/200
Ventriculus suis (Magenschleimhaut)
(D 8), D 10/30/200
vssica fellea suis (Gallenblase)
(D 8), D 10/30/200
Vesica urinaria suis (Harnblase)
(D 8), D 10/30/200
Die Suis-Organ-Präparate werden bei zeftulären Schädigungen (auch bei Therapieschdcfen) der homologen humanen Organe
angewandt (in der ersten Woche zwei Injektionen sc. oder im., dann nur noch einmal wöchentlich; nach 4-5 Injektionen eine
Pause yon 3-4 Wochen ohne Organtherapie einschalten).
Die Suis-Organ-Präparate können mit allen Biotherapeutika kombiniert werden.
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konnte jedoch eine ausgeprägte sedierende Wirkung
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festgestellt werden.
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Dosierung: 3- bis 6mal täglich 10 Tropfen nach den Mahlzeiten auf etwas Zucker, Honig oder Wasser.
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Dosierung: 2- bis 3mal täglich 1 Kapsel.
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Crataegustherapie des Altersherzens
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Aktuelle Rechtsfragen für Praxisinhaber
Geschäftlich reisen: Erhöhte Pauschsätze ab 1. 1. 1965
(C.) Die Bestimmungen über Pauschbeträge für den Verpflegungsmehraufwand bei Geschäftsreisen sowie die Lohnsteuer-Richtlinien
(LStR) über Reisekosten privater Arbeitnehmer bei Dienstreisen im
Inland sind geändert worden. Die Änderungen, mit denen die bisherigen Pauschbeträge erhöht werden, sind durch Erlasse der
Finanzminister der Länder bereits mitgeteilt.
Reisekosten von Steuerpflichtigen mit Einkünften
aus G e w e r b e b e t r i e b o d e r aus s e l b s t ä n d i g e r A r b e i t
B i s h e r konnten an Stelle des nachgewiesenen Mehraufwandes
die folgenden Pauschbeträge geltend gemacht werden: Bei Einkünften von nicht mehr als 9000 DM (oder bei Verlust) 16 DM täglich; bei mehr als 9000 DM, aber nicht mehr als 18000 DM, 20 DM
täglich; bei mehr als 18000 DM 22 DM täglich, wenn die Geschäftsreise mehr als 12 Stunden dauert.
An Steile dieser Pauschbeträge treten vom 1 . 1 . 1965 an die f o l genden neuen Beträge bei Einkünften von nicht mehr als 9000 DM
(oder bei Verlust) 18 DM täglich; bei mehr als 9000 DM, aber nicht
mehr als 15 000 DM, 21 DM täglich; bei mehr als 15 000 DM, aber
nicht mehr als 30000 DM, 23 DM täglich; bei mehr als 30000 DM
25 DM täglich.
Für den Veranlagungszeitraum, in dem ein Gewerbebetrieb eröffnet oder eine selbständige Tätigkeit begonnen wird, und für
den folgenden Veranlagungszeitraum kann der Steuerpflichtige
ohne Rücksicht auf die Höhe der Einkünfte den Pauschbetrag von
21 DM täglich in Anspruch nehmen.
Verpflegungsmehraufwand
bei mehr als s e c h s s t ü n d i g e r A b w e s e n h e i t
von der r e g e l m ä ß i g e n A r b e i t s s t ä t t e
Nach den bisherigen gültigen Bestimmungen konnte ein Steuerpflichtiger mif Einkünften aus Gewerbebetrieb oder aus selbständiger Arbeit zur Abgeltung des Mehraufwandes für Verpflegung
einen Betrag von 1,50 DM täglich ohne Einzelnachweis geltend
machen, wenn er beruflich länger als 6 Stunden und weiter als
5 km von seiner regelmäßigen Arbeitsstätte (Betrieb, Büro) entfernt tätig ist. Der Betrag von 1,50 DM ist auf 2,50 DM erhöht
worden.
Reisekosten privater Arbeitnehmer
bei D i e n s t r e i s e n im I n l a n d
Die M e h r a u f w e n d u n g e n f ü r V e r p f l e g u n g , die einem
Arbeitnehmer durch eine Dienstreise entstehen, konnten bisher in
folgender Höhe als Werbungskosfen anerkannt werden: Bei einem
voraussichtlichen Gesamtarbeifslohn im Kalenderjahr von nicht
mehr als 9000 DM 16 DM täglich; von mehr als 9000 DM, aber
nicht mehr als 18000 DM, 20 DM täglich; von mehr als 18000 DM
22 DM täglich, w e n n d e r A r b e i t g e b e r d i e K o s t e n d e r
Reise n i c h t e r s e t z t .
ausgewogene
Komplexmittel:
Vom 1. 1. 1965 an gilt folgende Regelung: Die Mehraufwendungen
könnten in der Regel ohne Einzelnachweis in folgender Höhe
(Pauschbeträge) anerkannt werden: Bei einem voraussichtlichen
Gesamtarbeitslohn im Kalenderjahr von nicht mehr als 9000 DM
18 DM täglich; von mehr als 9000 DM, aber nicht mehr als 15000
DM, 21 DM täglich; von mehr als 15 000 DM, aber nicht mehr als
30000 DM, 23 DM täglich; von mehr als 30000 DM 25 DM täglich.
E r s e t z t d e r A r b e i t g e b e r d i e R e i s e k o s t e n , so gelten
die vorstehend angegebenen Pauschbeträge entsprechend. Der
Ersatz der Reisekosten durch den Arbeitgeber gehört also i n s o w e i t n i c h t z u m s t e u e r p f l i c h t i g e n A r b e i t s l o h n , als
der Arbeitgeber keine höheren Beträge als die oben aufgeführten
Pauschbeträge ersetzt.
Ersetzt der Arbeitgeber dem Arbeitnehmer die K o s t e n d e r
Ü b e r n a c h t u n g , so konnten bisher bei einem voraussichtlichen Gesamtarbeitslohn im Kalenderjahr von nicht mehr als
9000 DM 14 DM täglich; von mehr als 9000 DM, aber nicht mehr
als 18 000 DM, 17 DM täglich; von mehr als 18000 DM 20 DM täglich gezahlt werden, ohne daß die Beträge zum Arbeitslohn zu
rechnen waren.
Vom 1 . 1 . 1965 an betragen die Sätze je Übernachtung bei einem
voraussichtlichen Gesamtarbeitslohn im Kalenderjahr von nicht
mehr als 9000 DM 16 DM täglich; von mehr als 9000 DM, aber
nicht mehr als 15000 DM, 18 DM täglich; von mehr als 15000 DM,
aber nicht mehr als 30 000 DM, 21 DM täglich; von mehr als 30000
DM 23 DM täglich.
Arbeits- und Sozialrecht der ärztlichen Praxis
Offenbarungspflicht
bei Einstel I u n g s v e r h a n d I u n g e n
(C.) Ungefragt braucht ein Arbeitnehmer vor der Einstellung den
Arbeitgeber nicht darüber zu informieren, ob und in welcher
Weise er sich etwa bei seiner früheren Tätigkeit etwas zuschulden
kommen lassen hat, denn die Offenbarungspflicht des Arbeitnehmers bei Vertragsschluß darf nicht übermäßig ausgedehnt werden.
Man kann dem Arbeitnehmer keineswegs zumuten, bei der Einstellung von sich aus ungünstige Umstände mitzuteilen, da er sich
dann der Gefahr aussetzt, nicht eingestellt zu werden. Der Arbeitnehmer braucht a u c h n i c h t v o n s i c h a u s b e i d e r B e w e r b u n g u n g ü n s t i g e Z e u g n i s s e v o r z u l e g e n . (Rechtskräftiges Urteil des Arbeitsgerichts Berlin vom 7. 6. 1963 - 4 Ca 123/63.)
Frage „ W i e ist Ihr G e s u n d h e i t s z u s t a n d ?
ist w a h r h e i t s g e m ä ß zu b e a n t w o r t e n
Die Wahrheitspflicht ist ein Teil der Treuepflichf, die insoweit
schon für die Zeit der auf Abschluß eines Arbeitsvertrages gerichteten Verhandlungen besteht. W i r d sie verletzt, so ist der
Arbeitgeber nicht auf das eine Arglist des Arbeitnehmers voraussetzende Recht zur Anfechtung des Vertrages beschränkt. Vielmehr erwirbt er einen Anspruch gegen den mit ihm in Verhand-
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IV
ASKLEPIOS/fi.Jahrg.
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Dr. Elten & Sohn
3253 Hess. Oldendorf
lung&n stehenden Arbeitnehmer schon dann, wenn dieser auch
nur fahrlässig handelt. Dieser Anspruch aus Verschulden bei den
Vertragsverhandlungen geht auf Ersatz des durch das Verhalten
des Schädigers entstandenen Schadens. (Urteil des Bundesarbeitsgerichts vom 7. 2. 1964 - 1 AZR 251/63.)
Arbeilsversäumnis durch Unpünktlichkeit
Wenn ein Arbeitnehmer ermahnt wird, pünktlich zu sein und eine
bestimmte Arbeit durchzuführen, andernfalls er fristlos entlassen
werde, so kann ein nochmaliger Verstoß gegen diese Ermahnung
den Arbeitgeber zur fristlosen Entlassung aus wichtigem Grunde
berechtigen. (Rechtskräftiges Urteil des Landesarbeitsgerichts
Düsseldorf, 8. Kammer Köln, vom 23. 4. 1963 - 8 Sa 71/63.)
Der A r b e i t n e h m e r h a t ü b e r d i e A u s d e h n u n g des ihm
e r t e i l e n d e n Z e u g n i s s e s s e l b s t zu e n t s c h e i d e n
Wenn ein dauerndes Arbeitsverhältnis beendet wurde, kann der
Arbeitnehmer ein qualifiziertes, das heißt auf Führung und Leistung ausgedehntes Zeugnis fordern. Maßgeblich für die Frage,
ob ein dauerndes Arbeitsverhältnis vorliegt, ist allein, ob das
Arbeitsverhältnis auf Dauer angelegt ist und nicht, wie lange es
tatsächlich gedauert hat.
Die Tatsache, daß Führung und Leistung schlecht beurteilt werden
müssen, hindert die Erteilung eines auf Führung und Leistung ausgedehnten Zeugnisses nicht. Der Arbeitnehmer muß vielmehr selbst
entscheiden, ob er ein solches Zeugnis wünscht oder nicht. Verlangt er ein qualifiziertes Zeugnis, muß es ihm dahingehend,
gegebenenfalls auch als schlechtes Zeugnis, erteilt werden. (Urteil
des Landesarbeitsgerichts Düsseldorf, 8. Kammer Köln, vom 14. 5.
1963-8 Sa 177/63.)
Wenn die A r b e i t s p a p i e r e nicht r e c h t z e i t i g ausgehändigt werden:
S c h a d e n s e r s a t z p f i i c h t des A r b e i t g e b e r s
Der Arbeitgeber ist verpflichtet, dem Arbeitnehmer bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses die Arbeitspapiere auf dessen Verlangen herauszugeben, wobei eine Holschuld vorliegt. Der Arbeitnehmer muß grundsätzlich die Papiere beim Arbeitgeber abholen.
Es ist Sache des Arbeitgebers, dafür zu sorgen, daß er seiner
öffentlich-rechtlichen Verpflichtung zur Ausfüllung der Arbeitspapiere nachkommt. Wie dies geschieht, ist nicht Sache des
Arbeitnehmers, sondern Sache des Arbeitgebers.
Kommt der Arbeitgeber dieser seiner Fürsorgepflicht auf ordnungsgemäße Aushändigung der Papiere nicht nach, muß er schon
nach § 276 BGB den sich hieraus ergebenden Schaden tragen.
Allein aus der Tatsache der Nichtaushändigung der angeforderten
Papiere ergibt sich bereits die Schadensersatzpflicht des Arbeitgebers. Zumindest hätte er dafür Sorge tragen müssen, daß ein
Schaden auf andere Weise abgewendet wird. (Rechtskräftiges
Urteil des Landesarbeitsgerichts Düsseldorf, 2. Kammer Köln, vom
6. 2. 1964-2 Sa 454/63.)
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Aus der Rechtspraxis
Krankenhausbehandlung:
V o r h e r i g e Z u s t i m m u n g der K r a n k e n k a s s e
nicht nur „ F o r m e r f o r d e r n i s "
(C.) Die Krankenkassen machen die Erstattung von Kosten für
Krankenhausbehandlung in der Regel von ihrer vorherigen Zustimmung zur Krankenhausbehandlung abhängig. Daher ist die
Auffassung irrig, die Einholung der vorherigen Zustimmung sei
nur eine „Formerfordernis", dessen Nichtbeachtung bei an sich
gegebener Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung die Krankenkasse zur Leistungsverweigerung nicht berechtige.
Mit den Grundsätzen des geltenden Krankenversicherungsrechts
ist es nicht vereinbar, daß ein Versicherter sich zunächst im Krankenhaus als Privatpatient behandeln läßt und erst später, nach
Beendigung der Behandlung, von der Krankenkasse Kostenersafz
beansprucht. Vielmehr muß die Krankenkasse bereits bei oder
alsbald nach Aufnahme in das Krankenhaus unterrichtet werden,
um z. B. eine Nachprüfung der Dauer der Krankenhauspflege in
die Wege leiten zu können. Immerhin kann die Krankenkasse in
Ausnahmefällen ermessenswidrig handeln, wenn sie allein wegen
der nicht rechtzeitig eingeholten Zustimmung den Ersatz der Aufwendungen des Versicherten ablehnt. Es kommt dann auf die
Verhältnisse des Einzelfalles an. (Urteil des Bundessozialgerichfs,
Aktenz.: 3 RK 76/59.)
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es
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E n t s c h ä d i g u n g des A r z t e s als W e h r p f l i c h t i g e r :
Bei t e i l w e i s e r F o r t f ü h r u n g der P r a x i s
keine Verdi enstausfallentschädigung
Eine bemerkenswerte Entscheidung wurde vom Bayerischen Verwaltungsgerichtshof mit Urteil vom 13. 12. 1963 (Nr. 117 III 63)
gefällt zur Frage der Entschädigung freiberuflicher Wehrpflichtiger, wenn diese während ihrer Abwesenheit ihre Praxis nur in
beschränktem Umfang fortführen
lassen
und 'ihnen dadurch
ein Verdienstausfall entsteht (Unterhaltssicherungsgesetz - § 13
USG).
Der Entscheidung lag ein Fall zugrunde, in dem ein Zahnarzt
(Kläger - Kl.), der an einer Wehrübung teilnahm, nach dem Wehrsoldgesetz Übungsgeld erhielt. Während der Wehrübung war der
Zahnarzt Dr. H. an 22 Halbtagen in der Praxis gegen Vergütung
tatig gewesen. Kl. beantragte, ihm nach § 13 USG VerdienstausFallentschädigung zu gewähren. Er gab seinen Verdienstausfall
während der Wohrübung (6 Wochen) mit 3647 DM an. Die Klage
gegen die ablehnenden Verwaltungsbescheide hatte beim Verwaltungsgericht keinen Erfolg. Auch die dagegen eingelegte Berufung wurde als unbegründet zurückgewiesen. Aus den Entscheidungsgründen:
Der Klageanspruch stützt sich auf die Vorschrift des § 13 Abs. 1
und 2 USG. Danach wird Wehrpflichtigen, die das 25. Lebensjahr
vollendet haben und deren Nettoeinkommen im Monatsdurchschnitt vor ihrem Diensteintritt das nach dem Wehrsoldgesetz gewährte Übungsgeld überschreitet, während Wehrübungen auf Antrag Verdiensiausfallentschädigung in Höhe von 80 bzw. 60 v. H.
des infolge des Wehrdienstes entfallenen bisherigen Nettoeinkommens, iedoch monatlich nfchf mehr afs 2000 DM bzw. ?500 DM
gezahlt. Der Beklagte beruft sich demgegenüber auf § 13 Abs. 4
USG, der bestimmt:
„Verdienstausfallentschädigung erhält der Wehrpflichtige nicht,
dessen Gewerbebetrieb, Betrieb der Land- oder Forstwirtschaft
oder dessen selbständige Tätigkeit während des Wehrdienstes
fortgeführt wird. In diesem Falle werden angemessene Aufwendungen für Ersatzkräfte oder Vertreter erstattet, die an Stelle des
Wehrpflichtigen tätig werden. Das Ubungsgeld ist anzurechnen."
Der Beklagte ist der Ansicht, die selbständige Tätigkeit des Klägers als Zahnarzt sei während seines Wehrdienstes durch den
Zahnarzt Dr. H. fortgeführt worden, so daß die mit der Klage
geltend gemachte Verdienstausfallentschädigung nicht zu zahlen
sei. Die Entscheidung des Rechtsstreits hängt danach davon ab,
was unter „fortführen" der selbständigen Tätigkeit i. S. des § 13
Abs. 4 USG zu verstehen ist.
Nach § 13 Abs. 5 USG erhält der Wehrpflichtige in den Fällen, in
denen er seinen Gewerbebetrieb oder seine selbständige Tätigkeit
während des Wehrdienstes „nicht durch eine Ersatzkraft oder
einen Vertreter fortführen läßt und der Betrieb ruht", neben der
Verdienstausfallentschädigung Ersatz der während des Ruhens
erforderlichen Betriebsausgaben (z. B. Miete, Löhne, fixe Kosten).
Das USG sieht also in seinem § 13 zwei Möglichkeiten vor: Der
Wehrpflichtige kann seinen Betrieb bzw. seine selbständige Tätigkeit durch eine Ersatzkraft oder einen Vertreter fortführen o d e r
er kann den Betrieb bzw. die Tätigkeit ruhen lassen. Der Sinn der
Worte „ruhen" und „fortführen" ist eindeutig. So ruht z. B. die
selbständige Tätigkeit eines Arztes oder Zahnarztes, wenn während einer bestimmten Zeit (z. B. während einer Wehrübung des
Inhabers der Praxis) Patienten nicht behandelt werden. Die Tätigkeit wird dagegen fortgeführt, wenn eine Ersatzkraft oder ein
Verfrefer für die Behandlung der Patienten zur Verfügung sfehf,
wobei es o h n e B e d e u t u n g ist, ob die Ersatzkraft bzw. der
Vertreter den ganzen oder nur den halben Tag, an allen Tagen
oder nur an einigen Tagen der Woche tätig wird.
Diese Regelung entspricht auch dem Sinn und Zweck des USG, der
darin liegt, den Lebensbedarf des Wehrpflichtigen und seiner
Familienangehörigen zu sichern (§ 1 Abs. 1 USG) und für das
geforderte Opfer der Erfüllung der Wehrpflicht i n b e s t i m m t e n
G r e n z e n - also nicht in vollem Umfange - e i n e n A u s g l e i c h
zu s c h a f f e n . Da das Gesetz nur die genannten Alternativen
vorsieht, erhält der Wehrpflichtige auch dann keine Verdienstausfailentschädigung, wenn er während seiner Abwesenheit seinen
Betrieb bzw. seine selbständige Tätigkeit nur in einem beschränkten Umfang (z. B. nur durch eine Halbtagsvertretung) fortführen
läßt und ihm dadurch ein Verdienstausfall entsteht (NJW 25/1964,
1197).
Bestellschein
Erbitte Schrifttum und Muster von „Placenta-Suspensata"
und „Placenta-Colloidale"
Persönliche Unterschrift und Stempel des Arztes
"VI
ASKLEPIÖS/6. Jahrg.
Askl.
Zum B e g r i f f der ä r z t l i c h e n H i l f e l e i s t u n g - V o r a u s setzung für die Freiheit von der Umsatzsteuer
Grundsätzlich ist unter ärztlicher Hilfeleistung im Sinne des § 4
Nr. 11 Umsatzsteuergesetz (UStG), wie der Bundesfinanzhof im
Urfeil vom I I . 7. 1963 (V 266/60 U) ausführt, die unmittelbare Heilbehandlung des Kranken durch den Arzt zu verstehen, d. h. die
vom Arzt ausgehende Tätigkeit verordnender oder ausführender
Art, die eine Milderung oder Beseitigung des Krankheitszustandes
bezweckt. Der Begriff der ausführenden ärztlichen Tätigkeit darf
aber n i c h t zu e n g a u s g e l e g t werden. Er umfaßt alle Maß-
nahmen eines Arztes, die erforderlich oder zweckmäßig sind, um
das Ziel, die Heilung oder wenigstens Besserung des Krankheitszustandes zu erreichen. Dazu gehören auch die Untersuchungen,
die dazu dienen, die Art der Krankheit zu bestimmen, mögen sie
am Kranken selbst oder an herausgeschnittenen Gewebsproben
vorgenommen werden und zu Beginn oder im Verlaufe der
eigentlichen Heilbehandlung stattfinden. Sogar ärztliche Unters u c h u n g e n z u r v o r b e u g e n d e n V e r h ü t u n g von Erkrankungen sind ärztliche Hilfeleistungen im Sinne des § 4 Nr. 11
UStG. Das muß um so mehr gelten, wenn bereits Symptome einer
Erkrankung aufgetreten sind.
Denn ohne genaue Bestimmung der Art der Krankheit ist eine
Heilung in der Regel nicht möglich. Die histologische Untersuchung
und Beurteilung krankheitsverdächtiger Gewebeteile erbringt bei
fieberhaften, entzündlichen oder geschwulstartigen Erkrankungen
oftmals überhaupt erst die Grundlage für die anzuwendende
Therapie. Der in die ärztliche Behandlung eingeschaltete Pathologe
wird - ebenso wie jeder andere zusätzlich herangezogene Mediziner mit Spezialkenntnissen - vorübergehend zum zweiten Arzt
des Patienten (Consiliarius). Daß er den Patienten in der Regel
nicht kennt und in keine näheren Beziehungen zu ihm tritt, ändert
nichts daran, daß er durch seine Tätigkeit eine wesentliche, dem
Kranken unmittelbar zugute kommende Voraussetzung für die
Heilung oder Besserung der Krankheit setzt. Auch der Röntgenologe hat zum Patienten keine „persönliche Bindung" und sieht ihn,
wenn die Röntgenaufnahmen von einer staatlich geprüften Röntgenassistentin gemacht werden, off überhaupt nicht. Die Verwaltung hat hierin zu Recht keinen Grund erblickt, ihm die Steuerfreiheit nach § 4 Nr. 11 UStG zu versagen (NJW 10/1964, 472).
Nie war er
so wertvoll
wie heute
W a n n ist dem K a s s e n a r z t das H o n o r a r z u g e f l o s s e n ?
B u n d e s f i n a n z h o f gibt b i s h e r i g e n S t a n d p u n k t auf
Der Steuerpflichtige, ein Zahnarzt, ermittelt seinen steuerpflichtigen Gewinn nach dem Überschuß der Betriebseinnahmen über die
Betriebsausgaben. Bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ergab sich für ihn nach den letzten Buchungen vom 29. Dezember
1958 auf seinem Abrechnungsfconfo ein Guthaben von ca. 2000 DM.
Dieser Betrag wurde am 31. Dezember 1958 auf das Postscheckkonto des Steuerpflichtigen überwiesen, wo der Betrag am 2. Januar 1959 einging. Im Gegensatz zum Finanzamt ist der Steuerpflichtige der Ansicht, daß ihm der Betrag nicht mit der Gutschrift
im Jahre 1958, sondern erst 1959 mit dem Eingang auf seinem Postscheckkonto zugeflossen ist.
Der Bundesfinanzhof hat sich der Ansicht des Steuerpflichtigen
angeschlossen und ausgeführt:
Im Sinne des § 11 Einkommensteuergesetz sind Einnahmen zunächst immer dann zugeflossen, wenn sie i n d e n u n m i t t e l b a r e n V e r f ü g u n g s b e r e i c h des Steuerpflichtigen gelangt
sind, sei es durch Zahlung an ihn oder durch Zahlung an einen
Dritten, der für den Steuerpflichtigen zur Entgegennahme der
Zahlung berechtigt ist (Bevollmächtigter, Bank, Postscheckamt
usw.). Die Kassenzahnärztfiche Vereinigung ist - entgegen der
Auffassung des Vorstehers des Finanzamtes - nicht ein für den
anspruchsberechtigten Zahnarzt handelnder Dritter in dem Sinne,
daß sie von der Krankenkasse einen für den einzelnen Zahnarzt
bestimmten Honorarbetrag erhält und an den Zahnarzt weiterleitet. Sie vereinnahmt vielmehr von der Krankenkasse auf Grund
eigenen Rechts einen für die Leistung a l l e r Kassenärzte bestimmten Pauschbetrag, den sie dann ihrerseits nach einem bestimmten
Schlüssel auf die Ärzte verteilt. Erst nach dieser Verteilung kann
der einzelne Zahnarzt den ihm zukommenden Honorarbefrag von
der Kassenzahnärztlichen Vereinigung verlangen.
Die Gutschrift bilde nur eine buchmäßige Unterlage für den Abrechnungsverkehr mit dem Arzt, ersetze aber nicht den tatsächlichen Zufluß. Die gegenteilige Auffassung des Finanzamts verkenne den Unterschied zwischen der Gewinnermittlung durch Bestandsvergleich und der Gewinnermittlung durch Überschußrechnung. Sie führe zu einer systemwidrigen Vermischung der beiden
Gewinnermitflungsctrten . . . A n d e r g e g e n t e i l i g e n A u f f a s s u n g , die der Senat in seinem unveröffentlichten Urteil IV
225/57 vom 27. März 1958 vertreten hat und auf die sich das
Finanzamt beruft, h ä l t d e r S e n a t n i c h t f e s t (Urteil vom
20. 2.1964 IV 61 U).
Im letzten Heft wurde es leider versäumt, unter der
Arbeit „Poliomyelitis-Nachbehandlung mit O r g a n Präzipitinen" die Anschrift des Verfassers bekanntzugeben. W i r holen es an dieser Stelle nach:
Henri M. Clement, Ettelbruck/Luxemburg,
53, Avenue Salentiny.
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Universität Bonn, Prof. Dr. Harless, daß er
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|
M. C. M. Klosterfrau Vertriebsges. m. b. H., Köln am Rhein
ASKLEPIOS/^. Jahrg.
VII
Diätetik,
physikalische Medizin und Rehabilitation
in Klinik und Praxis
Organ des Zentralverbandes der Ärzte
für Naturheilverfahren e.V.
Schriftleitung: A. Cramer - H. Haferkamp - F. Oelze
Wissenschaftlicher Beirat:
H. Anemüller (Pnen) - K. Franke (Bad Lauterberg) - P. Frick (Mainz) - S. Gräff (Burgberg/Schw.) - H.-G. Güttner (Dresden) - H. Harmsen (Hamburg)
A. Hoff (Bad Wörishofen) - R. G. Heyer (Nußdorf/Inn) - M. Hochrein (Ludwigshafen/Rh.) - F. Huneke (Düsseldorf) - K. Kötschau (Schloßberg) - H. Krauss
(Berlin-Buch) - W. Küstner (Magdeburg) - H Lampert (Höxfer) - E.Meyer (Seeshaupt) - H. Mommsen (Frankfurt/M) - W. v. Nathusius (Hirzenhain/Oberhessen) - P. Neuhäuser (München) - G. W . Parade (Neustadt/Weinstraße) - H. P. Rusch (Frankfurt/M.) - H. Seyfarth (Rostock) - H. Storck (Endbach) - E.-G.
Schenck (Aachen) - R. Schmeicher (Karlsruhe) - H. Schoeler (Karlsruhe) - H. Tiegel (Hallbergmoos) - R. Voll (Plochingen) - H.F.Voss (Heidenheim/Brenz)
H. Warning (Frankfurt/M.) - R. F. Weiss (Marstetten-Aitrach) - F. Wittenbeck (Mannheim) - Grat Wittgenstein (München) - W. Zabel (Berchtesgaden)
6. Jahrgang
Aus
der
Mai 1965
I. M e d . A b t e i l u n g
(Vorstand:
Prof.
D r . H.
des
H a n u sch k r a n ke n h a u ses
Heft 5
in
Wien
Fleischhacker)
Hyperthyreose
Von H.
Fleischhacker
Die Diagnose einer Überfunktion der Schilddrüse wird meistens schon durch die Anamnese nahegelegt und die erhobenen klinischen Befunde weitgehend gesichert. Für
leichtere und oligosymptomafische Fälle, vor allem aber für
die Entscheidung, welche therapeutische Maßnahmen zweckmäßig durchgeführt werden sollen, sind die modernen Laboratoriumsuntersuchungen vielfach unentbehrlich geworden.
Die Schilddrüse steht in Abhängigkeit zur Funktion des Hypophysenvorderlappens (HVL), dessen ß-Zel(en das fhyreotrope Hormon (TSH) abgeben. Umgekehrt beeinflußt die
Menge des Schilddrüsenhormons im Blute die Inkretion
von TSH.
speichert. Eine Proteolase, deren Aktivität durch das thyreotrope Hormon des HVL beeinflußt wird, kann Thyroxin und
Trijodthyronin wieder herauslösen, die in der Inter-a-Fraktion des Serumeiweißes zu den Körperzellen gebracht werden, wo sie im Bereiche der Mitochondrien und Mikrosomen
zu einer Entkoppelung der oxydativen Phosphorylierung
führen und damit eine Erhöhung des Energieumsatzes und
Sauerstoffbedarfes bewirken.
Nahrungsjod
y
Jodide in der Blutbahn
V
Jodination
y
Jodisation
t
Einbau in Tyrosine
Das S c h i l d d r ü s e n h o r m o n wird in den kugeligen Foliikeln (Thyreone) gebildet, deren Wand von den bei Sekretionsruhe niedrigen kubisch gestalteten, bei Zunahme der
Aktivität hoch zylindrischen epithelialen Zellen besteht. Die
Schilddrüse baut das spezifische Hormon mit dem zugeführten Jod auf, das mit dem Trinkwasser als Jodid, dann als
Jodproteine und jodierte Lipoide in den Körper gelangt. Der
y
tägliche Jodbedarf beträgt 150 bis 200 7. Das Jodid im
Dijodtyrosin (T2)
Monojodtyrosin (T1)
Blute fließt zu etwa einem Drittel der durch eine besonders
y
y
hohe Speicherungsfähigkeit ausgezeichneten Schilddrüse zu. Thyroxin (T4)
Trijodthyronin (T3)
Ein Drittel wird durch die Nieren (Klärwert der Niere 30 ml
I
y
y
Plasma/Min.), der Rest durch die Speichel- und Milchdrüsen,
Thyreoglobulin
sowie durch den Magen und Darm wieder ausgeschieden.
In der Schilddrüse wird zunächst das Jodid festgehalten,
y
doch wird ihre Bindungsfähigkeit mit steigendem JodidTrijodthyronin
Thyroxin
angebot wieder geringer, um oberhalb eines Grenzwertes
I
~y
von 35 Y/100 ml vollständig aufzuhören. Auf dieser wichtigen
Tatsache beruht die praeoperative Jodtherapie (Plummer).
Mitochondrien, Mikrosomen, Zellkern, Protoplasma
Das Jodid wird nun an Jodinase gebunden (Jodinationj,
der peripheren Körperzelfen.
dann durch Jodase oxydiert und in zyklische Aminosäuren
eingebaut (Jodisation), wodurch zunächst Monojod — (28%) Zum Verständnis einiger Symptome der Hyperthyreose muß
und Dijodtyrosin (40%) und schließlich Trijodthyronin (3%)
noch kurz auf die Bedeutung der übergeordneten Hormone
und Thyroxin (20%) entstehen. Durch Bindung des Thyroxins
eingegangen werden, da der Exophthalmus, gewisse psyan Globulin wird das Thyreoglobulin aufgebaut und gechische Veränderungen und Übergänge in ein Coma baseASKLEPIOS/6 Jahrg.
133
dowicum nicht einfach auf eine vermehrte Thyroxinproduktion zu beziehen sind. Für den E x o p h t h a I m us machte
man lange Zeit hindurch das TSH oder das Zwischenhirn
verantwortlich. Für die Bedeutung des TSH wurde ins Treffen
geführt, daß nach Thyreoidektomie häufig eine Zunahme von
TSH mit Exophthalmus zustandekommt. Diese Annahme wird
aber durch den Nachweis hoher TSH-Werte bei Myxödemen
widerlegt, bei denen kein Exophthalmus beobachtet wird.
Demnach muß es sich um einen anderen Faktor handeln, der
als EPS ( E x o p h t h a l m u s P r o d u c i n g S u b s t a n c e ) bezeichnet wurde. Gegenwärtig wird jedenfalls die endokrine
Ophthalmopathie, die auf einer retrobulbären Fettzunahme
und fympfiozyfären Infiltration der Augenmuskeln berühr, auf
die EPS der Hypophyse, die eng gekoppelt an TSH abgesondert wird, zurückgeführt. Auch das prätibiale Myxödem
und die hypophysäre Akropachie werden als Äquivalente der
EPS-Wirkung angesehen und im Sinne einer Überfunktion
des HVL gedeutet, die auch ohne Hyperthyreose vorkommen
kann.
Neuere Untersuchungen brachten aber den Beweis, daß bei
Thyreotoxikosen noch ein abweichendes TSH vorhanden ist.
Während das normale TSH, ein Glukoprotein, in einer bestimmten Versuchsanordnung bei Mäusen nach intravenöser
Injektion die maximale Wirkung nach Vh bis 3 Stunden zeigt,
bewirkt das Serum von Patienten mit Thyreotoxi kose und
Exophthalmus dies erst nach 16 bis 24 Stunden. Die Injektion
einer Mischung von Standard-TSH und anomal reagierendem
Serum hat einen doppelgipfeligen Verlauf mit einer Spitze
nach 3 und einer nach 16 Stunden zur Folge. Es muß daher
neben dem normalen TSH der Hypophyse bei solchen pathologischen Fällen noch ein zweites, anomales, die Schilddrüsenfunktion stimulierendes Hormon, ein L o n g A c t i n g
T h y r o i d S t i m u l a t o r (LATS), vorliegen. In Extrakten normaler Hypophysen von Menschen und Tieren fand man immer nur normales TSH, so daß die Hypophyse als Entstehungsort für den LATS nicht in Frage kommt, was schließlich auch schon daraus hervorgeht, daß dieser Faktor auch
bei Hypophysektomierten vorkommt. LATS wurde bisher bei
Patienten mit aktiver Hyperthyreose, dann bei solchen, die
früher eine Hyperthyreose mit Exophthalmus oder einen
Exophthalmus bei normaler Schilddrüsenfunktion hatten, nachgewiesen. Therapeutisch wichtig ist, daß eine Behandlung
mit K-Jodid, Propylthiourazil und Reserpin den LATS-Gehalt
nicht beeinflußt. Ebensowenig gelingt dies durch Thyroxinzufuhr bei thyreotoxischen Patienten. Nach den bisherigen
Untersuchungen sind EPS und LATS keineswegs identisch.
EPS findet sich im HVL, während LATS nur im Plasma nachzuweisen ist. Viel hat die Annahme für sich, daß EPS und
LATS gemeinsam den Mukopolysaccharidstoffwechsel, auf
den man den Exophthalmus und das Myxödem beziehen
könnte, beeinflussen. Es besteht aber auch die Möglichkeit,
daß LATS durch nervöse Reizung im Hypothalamus freigesetzt wird und auf die Hypophyse stimulierend wirkt, die
dann TSH und EPS ausschüttet.
Für die D i a g n o s e e i n e r H y p e r t h y r e o s e spielen neben
den klinischen Symptomen nach wie vor die Bestimmung des
Grundumsatzes und zur Abtrennung nervös oder vegetativ bedingter Störungen die Ermittlung des Schlafumsatzes
die Hauptrolle.
Einen wertvollen Hinweis liefert uns die Bestimmung des e i w e i ß g e b u n d e n e n J o d s im S e r u m (PBI-Protein Bound
Jodine), das aber nicht nur die Schilddrüsenhormone (T3 und
T4), sondern auch noch eiweißgebundenes Dijodtyrosin und
andere jodähnliche Substanzen umfaßt, die beim Auf- und
Abbau der Hormone entstehen. Die Normalwerte des PBI
liegen zwischen 3 und 7 Y*/O (im Mittel 6,2 y%>). Geringe Erhöhungen bis zu 10 Y°/O machen eine Hyperthyreose wahr134
ASKLEPIOS/6. Jahrg.
scheinlich, über 10 7 % werden meist als beweisend dafür
angesehen. Die Werte können bis über 25 Y°/O ansteigen.
Erniedrigungen unter 3 y°/o sprechen für eine Hypothyreose.
Außerdem kann man noch das an Eiweiß gebundene T3 und
T4 im Blute (BEI = Butanol Extractable lodine) bestimmen (3,0
bis 6,5 Y°/°)/ das also ein Maß für die eigentlichen Schilddrüsenhormone ist.
In den letzten Jahren hat nicht nur für die Feststellung einer
Hyperthyreose, sondern auch für den Nachweis und die Unterscheidung von Adenomen, die U n t e r s u c h u n g m i t Rad i o j o d eine immer größere Bedeutung erlangt. Dabei ist
zu beachten, daß der Radiojodtest schon durch die Verabreichung geringer Jodmengen, jodhaltiger Kontrastmittel oder
von Thyreostatika falsche Werte ergibt und dann eine Hypothyreose vorgetäuscht wird. Für die Diagnose, Lokalisation
und Beurteilung des Funktionszustandes von Strumen, die
auch für den Chirurgen wichtig ist, wird das S z i n t i g r a m m
oder die Isoimpulskurve herangezogen. Bei einer normalen
Schilddrüse sind die punktförmigen Impulse ziemlich gleichmäßig und diffus, der Projektion des Organs entsprechend,
angeordnet. Man überblickt damit die Größe und Lage der
Thyreoidea sowie dystopische retrosternale, mediastinale
Strumen und kann auch Metastasen erfassen. Bei einer diffusen Struma mit Hyperthyreose sind die Impulse wesentlich
dichter und gleichmäßiger verteilt, bei kalten Adenomen,
Tumoren, Zysten und Entzündungen bleibt ein entsprechender
Bezirk ausgespart, während sich ein toxisches Adenom durch
umschriebene dichte Impufse zu erkennen gibt.
Eine Hyperthyreose kann sich im Rahmen einer diffusen
Struma mit Beteiligung des gesamten Parenchyms (Struma
basedowiana) entwickeln, ferner auf dem Boden einer Knotenstruma, bei der primär eine Kropfbildung vorliegt und
einzelne Teile eine Aktivierung aufweisen (Struma basedowificata), Zustandekommen, aber auch auf ein toxisches Adenom, das in einer sonst normalen oder unterfunktionierenden Schilddrüse liegt und allein für die Überfunktion verantwortlich ist, zurückzuführen sein. Histologisch findet man
demnach das Bild der Schilddrüsenüberfunktion total, aufgepfropft oder umschrieben. Besonders ist darauf hinzuweisen,
daß eine Hyperthyreose auch ohne Struma vorkommen kann,
oder eine substernale Struma vorliegt, die sich zunächst dem
Nachweis entzieht und erst durch die Rönfgenuntersuchung
faßbar wird.
Zur B e h a n d l u n g d e r Hy p e r t h y r e o s en stehen uns die
Operation, Radiojod und Thyreostatika zur Verfügung. Die
subtotale S t r u m e k t o m i e kommt vor allem für große diffuse und knotige hyperthyreote Kröpfe, besonders bei subsfemaler Ausdehnung und Trachealkompression in Betracht.
Als Kontraindikation sind schwere kardiale Insuffizienzen
mit unbeeinflußbarem tachykarden Vorhofflimmern und besonders das Bestehen einer stärkeren und fortschreitenden
endokrinen Ophthalmopathie anzusehen. Abzulehnen ist ein
Eingriff auch bei Hyperthyreosen ohne wesentliche Struma
sowie bei den leichteren Aduleszentenstrumen. Beim toxischen
Adenom ist die Überfunktion auf den Knoten beschränkt,
während das restliche Schilddrüsengewebe infolge der verminderten TSH-Inkrerion hypaktiv isf. In diesen Fällen ist die
Operation auf die Ausschälung des überfunktionierenden
Knotens zu beschränken, worauf das verbliebene Schilddrüsengewebe seine euthyreote Funktion zurückgewinnt. Hier ist
aber die Radiojodbehandlung bereits als Konkurrenzverfahren anzuführen. Im allgemeinen geben wir des raschen Erfolges wegen der Operation den Vorzug. Besonders sei bei
der Indikation zur Operation auf einen ausgeprägten Exophthalmus verwiesen, der sich nachher beträchtlich verstärken
und zum malignen Exophthalmus, der uns vor größte therapeutische Schwierigkeiten stellt, werden kann. Bei jeder
schwereren Hyperthyreose führen wir vor der Operation eine
Behandlung mit Thyreostatika durch und können dadurch
dem Chirurgen euthyreote Patienten übergeben. Von mancher Seite wird allerdings darauf hingewiesen, daß sich bei
der Operation dann eine leicht zerreißliche und gefäßreiche
Drüse findet. Um dem vorzubeugen, sollen noch 8 bis 14
Tage vor dem Eingriff hohe Joddosen (Lugolsche Lösung)
zusätzlich gegeben werden. Die Vorbehandlung mit Thyreostatika benötigt etwa 6 Wochen, mitunter auch länger.
Durch die R a d i o j o d b e h a n d l u n g erreichen wir prinzipiell
das gleiche wie durch die Operation, man spricht auch von
einer Radioresektion. Dabei wird in einer bestimmten, von
der Schilddrüsengröße und Aktivitätssteigerung abhängigen
Menge, J 13 ' ein- oder mehrmals verabfolgt, das dann in der
Schilddrüse unter Abgabe von ß-Strahlen zerfällt und das
Gewebe zerstört. Die Dosen von J131 schwanken zwischen 5
und 16 mC, wobei man sich der Gefahr sekundärer Hypothyreosen wegen zunächst an kleinere Mengen (3 bis 5 mC)
hält, die allerdings mitunter mehrmals wiederholt werden
müssen. Bei toxischen Adenomen und Kardiothyreosen sind in
der Regel höhere Dosen notwendig. Im Anschluß an die J131Behandlung kommt es mitunter zu einer Bestrahlungsthyreoiditis mit Verstärkung der subjektiven Beschwerden, die bis zu
drei Wochen anhalten kann. Eine Beruhigung des Patienten
stellt sich erst in der Folge ein, objektiv ist eine Besserung und
vorallem die Rückbildung einerStruma viel später, oft erst nach
Monaten nachzuweisen, wobei man mitunter feststellen kann,
daß sogar recht große Knotenkröpfe gut ansprechen. Dieser
Behandlung sind hyperthyreote Strumen nach dem 40. Lebensjahr zuzuführen, wenn sie nicht allzu groß sind, vor aliem also
kleinere und mäßig ausgebildete Strumen mit Aktivitätssteigerung und auch toxische Adenome, soweit man nicht die Ausschälung bevorzugt. Sie kommt ferner bei Rezidiven nach
Operationen in Frage. Abzulehnen ist die Radiojodtherapie
bei jüngeren Patienten unter dem 40. Lebensjahr, besonders
aber bei Graviditäten. Mitunter wird die Radiojodtherapie mit
Thyreostatika kombiniert, die man dann 2 bis 3 Wochen nach
der Verabfolgung von Radiojod zusätzlich verordnet, um die
rhyreofoxifcase rascher zu beeinflussen. Beim foxischen Adenom ist eine Vorbehandlung mit Trijodthyronin oder Schilddrüsenpräparaten zweckmäßig, weil dadurch die TSH-Inkretion verringert und das gesunde Schilddrüsengewebe gehemmt
wird, so daß sich die Radiojodwirkung auf das toxische Adenom beschränkt, das, weitgehend autonom, durch die Vorbereitung nicht beeinflußt wird.
Medikamentös mit den synthetischen a n t i t h y r e o i d a l e n
S u b s t a n z e n können im wesentlichen alle Hyperfhyreosen
behandelt werden. Lange Zeit hat man fast nur J o d zur Verfügung gehabt, das man in kleinen Dosen mit Erfolg verwendete und dessen Wirkung auf eine Hemmung des HVL mit
Drosselung der TSH-Produktion bezogen wurde. Die Hauptrolle spielt dabei aber die kompetifive Verdrängung des bereits aktivierten Jodids nach dem Massenwirkungsgesetz und
die dadurch bedingte Hemmung der Hormonsynthese. Jod
führf zur Konsisfenzvermehrc/ng der Schilddrüse durch gesteigerte Bildung und Speicherung eines hormonarmen Kolloides,
wobei sich histologisch ein ruhendes Epithel findet, hemmt
aber die Ausschüttung der Hormone aus den Follikeln. Für die
Operationsvorbereitung verdient die Behandlung mit Thyreostatika den Vorzug, weil sie infolge der herabgesetzten Sekretreserven nicht zur vermehrten Kolloidspeicherung führt
und damit der Gefahr einer postoperativen thyreotoxischen
Krise vorbeugt. Die Dauerbeba/idlung mit Jodid ist unverläßlich, man erzielt meist nur vorübergehende Erfolge. Außerdem
besteht die Möglichkeit der Auslösung eines Jodbasedow, der
allerdings sehr selten beobachtet wird.
Mit Hilfe der Thyreostatika läßt sich die Hormonsynthese in
der Schilddrüse hemmen, was man zunächst einfach durch
Ausnützung der Substratkonkurrenz erreichen kann. Obwohl
die Jodinase Jodid bevorzugt, wird durch Verabfolgung von
pseudohalogenen Fremdionen, wie Chlor, Fluor, Brom, Mangan, das Jodid durch einen lonenaustauschvorgang verdrängt
und damit kompetitiv die Jodaufnahme in der Schilddrüse
gehemmt. Darauf beruht die Therapie mit P e r c h l o r a t e n
(Irenat). Die andere Möglichkeit besteht in einer Enzymblokkade, wodurch die Oxydation des Jodids zu elementarem
Jod und der Einbau in das Tyrosinmolekül gehemmt wird.
Dies wird durch die Th i oh a rn s t o f f p rä pa ra te und
I m i d a z o l e erreicht. Grundsätzlich beginnen wir bei den
Thyreostatika mit hohen Dosen. Der Erfolg tritt erst ein, wenn
der Hormonvorrat der Schilddrüse ausgeschwemmt wurde.
Eine Besserung beginnt sich meist nach einer Woche abzuzeichnen, worauf man mit der Dosierung heruntergeht und
nach 3 bis 4 Wochen die günstigsten Erfolge zu erwarten hat.
Die Erhaltungsdosis muß monatelang gegeben werden, da
sich bei vorzeitigem Absetzen Rückfälle einstellen. Wenn der
Halsumfang im Laufe der Therapie zunimmt, ist die Erhaltungsdosis zu vermindern, erreicht er trotzdem stärkere Ausmaße oder stellen sich Kompressionserscheinungen an der
Trachea ei'n, dann soll die Behandlung abgebrochen und die
Strumektomie oder Radiojodbehandlung durchgeführt werden. Von den Thioharnstoffpräparaten finden Methylthiourazil,
Propylthiourazil und Carbimazol Verwendung, während Thiourazil heute kaum noch gebräuchlich ist. Wir selbst bedienen
uns mit Vorliebe des Methylmerkaptoimidazols (Favistan),
doch findet auch Thyreocordon (2 — Merkapto-benzimidazol 1,3 - dimethyleol) weitgehende Verwendung.
Da bei der Behandlung mit Thyreostatika in seltenen Fällen
Agranulozytosen, Thrombopenien und bei Perchloraten auch
aplastische Anämien beobachtet werden, sind Kontrollen des
Blutbildes, vor allem während der ersten Wochen durchzuführen. Auch allergische Erscheinungen auf der Haut (Erytheme, Urtikaria, Ödeme) und Lidschwellungen können auftreten. Für die Behandlung mit Thyreostatika kommen vorwiegend die kleineren hyperthyreoten Strumen unter dem 35.
bis 40. Lebensjahr in Frage, während bei" älteren Patienten
meist die Radiojodbehandlung bevorzugt wird. Als weiteres
Indikationsgebiet sind die Hyperthyreosen im Klimakterium,
während der Gravidität und Laktation zu erwähnen, falls man
sich nicht zur Operation entschließen kann. Schließlich sind
die rezidivierenden Hyperthyreosen nach Thyreoidektomie bei
jüngeren Patienten anzuführen.
Eine wichtige Kontraindikation stellen substernale Strumen
dar, namentlich, wenn bereits Zeichen einer Trachealkompression bestehen, da sie unter der thyreostatischen Therapie
an Größe zunehmen können. Durch eine gleichzeitige Verabfolgung von Thyreoideapräparaten läßt sich das wohl meistens, aber nicht sicher unterdrücken. Dies ist auch der Grund,
warum eine Behandlung mit Thyreostatika immer mit kleinen
Dosen Trijodthyronin (15—30 y), Thyranon (50 mg) oder anderen Schilddrüsenpräparaten kombiniert werden soll, so daß
die strumigene Wirkung durch Hemmung der TSH-Produktion
verhindert wird. Wenn im Rahmen der thyreosfatischen Behandlung durch Wegfall der hemmenden Wirkung von Seiten
derThyreoideahormone TSH vom HVL vermehrt immer weiter
abgegeben wird, kann es auch zu autonomen Adenomen in
den Kröpfen kommen. Daher muß man nach der ersten Ruhigstellung der überfunktionierenden Schilddrüse Thyreoideapräparate zulegen, um die gesteigerte TSH-Inkretion zu hemmen. Dem tragen auch Kombinaiionspräparate, die neben
Thioharnstoffen Jod enthalten, Rechnung (5 — jodo-2-Thiourazil-Natriumsalz = Itrumil). Bei der Verordnung von Perchloraten darf aber nicht gleichzeitig Jod gegeben werden (wohl
aber Schilddrüsensubstanz), weil dadurch die Jodaufnahme
ASKLEPIOS/6 Jahrg.
135
in der Thyreoidea wieder begünstigt würde. Daher eignen
sich Perchlorate nicht für die Operationsvorbereitung.
Ein besonderer Hinweis sei noch auf die A d o l e s z e n t e n s t r u m e n gestattet. Leichtere Formen bilden sich in der Regel um das 20. Lebensjahr von selbst zurück. Da während der
Pubertät, besonders bei Mädchen, ein höherer Hormonbedarf
besteht, der auf einer verzögerten Ansprechbarkeit der Peripherie infolge des erhöhten ösfrogengehaffes beruht, machen
sich in diesem Zeitabschnitt die typischen Schilddrüsenvergrößerungen bemerkbar, die ausgeprägter werden, wenn ein
nahrungsbedingter oder durch strumigene Substanzen bedingter Hormonmangel vorliegt, der zur vermehrten TSHfnkretion mit Vergrößerung der Schilddrüse unter dem Bilde
der zellulären Hyperplasie und leeren Kolloidbläschen führt.
Zur Therapie und speziell zur Prophylaxe sind hier kleine
Joddosen heranzuziehen, wofür meist 100 y pro Tag ausreichen. Ebenso können Thyreoidea siccata (0,1 g tgl.) und andere Schilddrüsenpräparate gegeben werden. Dabei kann es
durch die Bremsung der TSH-Abgabe zunächst noch zu einer
geringen Vergrößerung der Struma durch die Kolloidspeicherung kommen. Die Behandlung soll mindestens ein halbes
Jahr durchgeführt werden.
Wenn eine P u b e r t ä t s h y p e r t h y r e o s e vorliegt, sind
Thyreostatika im Verein mit Schilddrüsenpräparaten angezeigt. Gerne geben wir bei den leichteren Hyperthyreosen im
Wachstumsalter und auch im Klimakterium Lycopusextrakte
(Thyreogutt), denen eine milde antithyreoidale Wirkung zukommt. Dabei soll noch darauf aufmerksam gemacht werden,
daß bei Kindern und Jugendlichen auch J o d v e r w e r t u n g s s t ö r u n g e n mit einer Struma einhergehen können. Der
Grundumsatz und die J131-Aufnahme sind erhöht. Die Schilddrüse gibt jodhaltige Verbindungen ab, die aber biologisch
nicht als Hormon wirken und somit nicht aus Thyroxin oder
Trijodthyronin bestehen. Diese Fälle reagieren in der Regel
gut auf Thyroxin oder andere Schilddrüsenpräparate (NOWAKOVSKI).
Wenn sich ein Zusammenhang zwischen dem Ausbruch der
Hyperthyreose mit einem psychischen Trauma (Schreckbasedow), Infekten oder Herden nachweisen läßt, soll zunächst
von einer eingreifenderen Maßnahme, auch von einer Behandlung mit Thyreostatika abgesehen werden und durch geeignete Sedativa und Fokalsanierung das Abklingen der
Schilddrüsenhyperaktivität angestrebt werden. Immer ist auch
die Möglichkeit einer Auslösung durch den Gebrauch jodhaltiger Präparate in Betracht zu ziehen.
Der außerordentlich großen praktischen Bedeutung wegen sei
noch auf die Ka rd i o t h y r e o s e n eingegangen. Die kardialen Störungen sind auf die thyreotoxische Myokardose zurückzuführen und äußern sich in Extrasystolien, paroxysmalen
Tachykardien und Vorhofflimmem. Die Zeichen der Hyperthyreose stehen meist nicht im Vordergrund des klinischen
Bildes, Augensymptome sind sogar recht selten. Bei jugendlichen Patienten mit Kardiothyreose besteht fast immer gleichzeitig ein Herzklappenfehler (85%), bei älteren eine ausgeprägte Koronarsklerose. Bei diesen Patienten sorgen wir vorerst für eine körperliche sowie psychische Ruhigstellung und
führen eine entsprechende kardiale Behandlung durch.
Dann erst überlegen wir, wie wir der Hyperthyreose am
zweckmäßigsten beikommen. Wir haben vor mehr als 30 Jahren begonnen, bei Kardiothyreosen die totale Thyreoidekfomie durchführen zu lassen und konnten uns immer wieder
überzeugen, daß der Eingriff überraschend gut überstanden
wurde, selbst wenn die Patienten schwer dekompensiert waren
und auf die kardiale Behandlung überhaupt nicht mehr ansprachen. Schon damals, als uns allerdings keine andere Therapie zur Verfügung stand, waren wir gerade bei diesen sonst
aussichtslosen, schwersten Fällen mit den Erfolgen dieses Ein136
ASKLEPIOS/6 Jahrg.
griffes recht zufrieden, unbeschadet der wiederholt geäußerten Meinung, daß die Besserungen nur auf das postoperative
Myxödem zurückzuführen wären, durch das die früheren hochgradigen Beschwerden nicht mehr zur Kenntnis genommen
werden. Trotzdem stehen wir auch heute noch auf dem Standpunkt, daß bei schweren Kardiothyreosen die weitgehende
Thyreoidektomie, die nach sorgfältiger Vorbehandlung mit
Thyreastatika vorgenommen wird, die beste Behandlung mit
den sichersten und raschesten Erfolgen darstellt. Wir erreichen damit wenigstens, daß nachher die Patienten wieder
auf unsere kardialen Maßnahmen ansprechen. Dementsprechend raten wir, insbesondere bei jüngeren Patienten, zum
chirurgischen Eingriff. Nur dann, wenn uns das Risiko zu hoch
erscheint oder die Patienten die Operation ablehnen, lassen
wir die Radiojodbehandlung durchführen, die allgemein bei
älteren Kranken bevorzugt wird. Bei kardialen Störungen sind
hohe Dosen (bis 20 mC) angezeigt, der günstige Einfluß zeigt
sich allerdings oft erst nach einem Jahr oder noch später.
Häufig erzeugen wfr dadurch andauernde Hypothyreosen, und
die Erfolge gleichen demnach auch weitgehend denen der totalen Thyreoidekfomie. Unbedingt den Vorzug geben wir der
Radiojodbehandlung bei einem Vollbasedow mit kardialen
Erscheinungen und Kardiothyreosen ohne wesentliche Struma,
wenn der Patient das 35. bis 40. Lebensjahr überschritten hat.
Von vornherein kommt nur Radiojod in Betracht, wenn bereits früher eine Thyreoidektomie durchgeführt wurde und
sich nun neuerlich eine Kardiothyreose entwickelte. Sicherlich
wird man für manche Fälle auch die synthetischen antithyreoidalen Substanzen heranziehen, es ist aber zu bedenken, daß
sie jahrelang verabfolgt werden müssen, meist nur die
paroxysmalen Tachyarrhythmien beeinflussen und Dauererfolge oft versagt bleiben.
Zusammenfassung
In der Schilddrüse wird das mit der Nahrung zugeführte Jod
zunächst in Aminosäuren eingebaut, aus denen dann die spezifischen Hormone gebildet werden. Die einzelnen Phasen
sind durch die Untersuchung mit Radiojod faßbar. Durch die
Isoimpulskurve (Szintigramm) kann die Ausdehnung, Lage und
Aktivität der Schilddrüse dargestellt werden. Außerdem gelingt es damit, Bezirke verschiedener Funktion festzustellen
und zu lokalisieren. Bei Thyreotoxikosen, insbesondere, wenn
ein Exophthalmus bestand, konnte im Plasma neben dem vom
HVL abgegebenen TSH noch ein weiterer, die Thyreoidea
stimulierender Faktor (LATS) nachgewiesen werden. Für die
Ausbildung eines Exophthalmus wird die EPS verantwortlich
gemacht, die vom HVL sezerniert wird.
Zur Behandlung der Hyperthyreosen stehen uns die Operation, Radiojod und die synthetischen antithyreoidalen Substanzen zur Verfügung. Dem Chirurgen sind große Strumen,
vor allem bei retrosferna/er Lagerung und Zeichen von Trachealkompression, zuzuführen. Die Operation ist immer dann
angezeigt, wenn eine rasche und endgültige Heilung angestrebt wird. Eine möglichst weitgehende Thyreoidektomie befürworten wir auch bei Kardiothyreosen, soweit es der Zustand des Patienten verantworten läßt. Der chirurgische Eingriff ist ferner durchzuführen, wenn eine vorangegangene
Isotopenbehandlung erfolglos blieb oder die Thyreoidea bereits mit Jod gesättigt ist und Radiojod nicht mehr aufnimmt.
Vor der Operation streben wir durch Thyreostatika einen
möglichst euthyreoten Zustand an. Leichte Hyperthyreosen,
vor allem die häufigen geringen Adoleszenfenstrumen, ferner
Fälle mit vorwiegend vegetativen Störungen oder Hypothalamus-Hypophysenformen gehören nicht in die Hand des Chirurgen. Ein ausgeprägter Exophthalamus im Rahmen einer
Hyperthyreose ist als Kontraindikation für die Operation anzusehen, da nach dem Eingriff mit einer stärkeren Ausbildung
und sogar mit einem Übergang in die endokrine Ophthalmopathie gerechnet werden muß. Die Radiojodbehandlung zeitigt im wesentlichen die gleichen Erfolge wie die Strumektomie. Sie soll aber nur bei Patienten über dem 35. bis 40. Lebensjahr herangezogen werden. Wir lassen sie beim Vollbasedow, ferner bei hyperthyreoten Strumen, soweit sie nicht
zu große Ausdehnung erreicht haben oder retrosternal liegen,
und immer dann, wenn eine Operation mit einem zu großen
Risiko behaftet erscheint, durchführen. Die Radiojodbehandlung behauptet ihre Indikation auch bei Rezidiven nach
Thyreoidektomie und leistet zweifellos bei Kardiothyreosen
ohne größere Struma vorzügliche Dienste, wobei allerdings
hohe Dosen angezeigt sind und die Erfolge oft viele Monate
auf sich warten lassen. Toxische Adenome können der operativen Ausschälung oder der Radiojodtherapie zugeführt werden. Die Thyreostatika kommen grundsätzlich bei allen
Hyperthyreosen, soweit nicht stark ausgeprägte Kröpfe vorliegen, in Betracht. Bei retrosternalen Strumen sind sie zu
widerraten. Die Therapie mit antithyreoidalen Präparaten ist
mit hohen Dosen einzuleiten und bei eingetretener Besserung
mit entsprechenden Erhaltungsdosen monatelang und sogar
über Jahre hinaus fortzusetzen. Zur Vermeidung der strumigenen Wirkung sind kleinere Dosen von Schüddrüsenhormon
zusätzlich zu verordnen.
Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. H. FLEISCHHACKER, Wien XIV, HeinrichColhn-Straße 30.
A u s d e m I n s t i t u t f ü rS t r a h l e n t h e r a p i e u n d N u k l e a r m e d i z i n
G e o r g , H a m b u r g , C h e f a r z t : P r o f . D r . F. G a u w e r k y
im Allgemeinen
Krankenhaus
St.
Zur Diagnostik und Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion mit Radiojod131
Von F. G a u w e r k y
Wenn man mich fragen würde, aus welchem Grunde die Beschäftigung mit Radiotherapie und Nuklearmedizin für mich
reizvoll war und ist, so könnte eine Antwort darauf flinwefsen, daß die Radiologie mit einem Gegenstand zu tun hat,
der mit den Mitteln der naturwissenschaftlichen Erkenntnis,
sowohl was seine Größen anlangt als auch was seine biologischen Wirkungen betrifft, quantitativ erfaßbar ist. Es handelt sich also um ein Tätigkeitsgebiet, in dem man die reine
Empire durch reproduzierbare, objektive Erkenntnisse ergänzen und in gewissem Umfange auch ersetzen kann.
Der Kliniker, dessen Tätigkeit in so weitem Umfange auf der
Verwertung von zahlreichen Erinnerungsbildern und damit
auf subjektiv zu definierenden Erfahrungen beruht, wird danach gewiß fragen, ob dies alles denn nun an Wert verliert.
Das zweifellos nicht — aber Erfahrung kann täuschen, Irrtümer
können für den einzelnen Patienten schwerwiegend sein, vor
allem, wenn sie auf schlecht definierbaren Kriterien aufgebaut
und in falscher Richtung gedeutet werden.
Die Diagnose eines Erkrankungszustandes ist unter solchen
Gesichtspunkten daher stets gleichbedeutend mit einer zusammengefaßten Beurteilung aller beobachteten Merkmale,
in welcher die objektiv und quantitativ feststellbaren Tatbestände eine ausschlaggebende Rolle zu spielen vermögen.
Wenn darüber hinaus im Falle der nuklearmedizinischen
Schilddrüsendiagnostik mit offenen Radioisotopen der Laboratoriumsbefund sich nicht nur auf die Feststellung eines
statischen Abgriffs aus einem Stoffwechselsystem, auf einen
Blutspiegel, eine Harnkonzentration oder dergleichen bezieht, sondern in der Lage ist, den Ablauf eines Stoffwechselgeschehens unmittelbar zu beobachten und damit die Kinetik
des individuellen Patientenstoffwechsels zumindest andeutungsweise zu erfahren, so wird der besondere Wert einer
solchen Untersuchungsmethode deutlich, und man kann verstehen, daß diese Art der Untersuchung und auch die darauf
gegründete metabolische Strahlenapplikation zum Zwecke
der Behandlung in den letzten beiden Jahrzehnten ein fast
sensationelles Interesse beansprucht hat.
Unter solchen Umständen und in Anbetracht der sehr großen,
allgemein zugänglichen Literatur versage ich mir den sonst
üblichen historischen Überblick und nenne nur die im deutschen Schrifttum erschienenen monographischen Darstellungen und Handbuchartikel von HORST, KEIDERLING, OESER
und BILLION, BANSI und KLEIN, in denen alle wesentlichen
Grimdfafsachen ausführ/rcfi dargesfellr worden sind, fch
möchte Ihnen vielmehr einige Überlegungen zur Diagnostik
und Therapie mit Radiojod vortragen, die im Allgemeinen
Krankenhaus St. Georg im Institut für Strahlentherapie und
Nuklearmedizin bei der Gewinnung von Erfahrungen an nun-
mehr etwa 15000 Radiojoduntersuchungen und ca. 1400
Radiojodbehandlungen eine Rolle spielten und gelegentlich
weniger bekannt sind, fch muß vorausschicken, daf3 bei uns
in jedem Falle ein sogenanntes komplettes Radiojodstudium
ausgeführt wird unter Einschluß der Gewinnung einer effektiven Halbwertzeit des Speicherungsverlaufs, der Serumaktivitätsuntersuchung und schließlich eines Lokalisationsstudiums (Szintigraphie), wo notwendig, noch ergänzt durch
die Ergebnisse von Wirkstoffexpositionen. Die gemeinsamen
Kranken werden Gegenstand einer kollegialen Beratung mit
den Ärzten der h Medizinischen Abteilung unseres Krankenhauses unter der Leitung von Herrn BANSI. So ist es möglich, wie bereits erwähnt, alle notwendigen Kriterien in die
Untersuchung einzubeziehen.
Normalwerte der maximalen Radiojodaufnahme der Schilddrüse, gewöhnlich zwischen 40 und 6 0 % angegeben, liegen
im Mittel bei uns bei 55%. (Amerikanische Autoren geben
um 3 0 % an. Die eigenen Werte stimmen gut überein mit
Erfahrungen in Großbritannien, Frankreich, Schweden,
Osterreich). Die Werte streuen aber nach oben und unten
breit. Ca. 35% der sicher Euthyreoten, also Nichtschilddrüsenkranken, nahmen zwischen 60 und 90% eines Cocktails im
Verlaufe der ersten 24 Stunden in die Schilddrüse auf. Bei
diesen letzteren hyperaviden Euthyreoten, die sicher keine
eigene Krankheitsgruppe bilden, ist gelegentlich die Bestimmung der effektiven Halbwertzeit des Speicherungsverlaufs
infolge von Reutilisation peripheren Jodidvorrates erst nach
JIM _ 24 Stunden - Speicherung in
bis 25 %
26-30%
31-35%
36-40 %
41-45%
46-50%
51-55%
56-60%
61-65%
66-70%
71-75%
76-80%
81-85%
86-90%
91-95%
mehr als 95%
der Schilddrüse
4
10
36
37
61
70
700
130
147
101
70
67
40
25
5
2
501 „Normale"
404 „Hyperavide"
905 Schilddrüsengesunde
ASKLEP1OS/6. Jahrg.
137
der zweiten Woche der Applikation möglich, überhaupt stellt
die Höhe der Schilddrüsenaufnahme von Jod für sich allein
kein Kriterium dar. Sie ist nur im Zusammenhang mit der
effektiven Halbwertzeit, die verkürzt sein sollte, und der
Serumsaktivität nach 48 Stunden, die erhöht sein sollte, für
eine Diagnose der Schilddrüsenüberfunktion verwertbar,
wenn nicht gleichzeitig eine Hormonjodpooleinengung vermutet werden muß. Letztere führt nämlich infolge geringerer
Verdünnung des Probetrunks zu höherer Radiojodkonzentration im Plasma nach 48 Stunden (postoperative Zustände,
kalte Knoten, Thyreoiditis).
Die 2-Stunden-Serumaktivitätsbestimmung kann, ähnlich wie
die 2-Stunden-Schilddrüsenaufnahmemessung oder der Schilddrüsenoberschenkelquotient, als ein der Schilddrüsenclearance
korrelierter Meßwert in der anorganischen Phase des Jodzyklus' Verwendung finden. Ein Normalwert von l,0%/l
Plasma 2 Stunden nach per-oraler Radiojodgabe wird bei
Hyperthyreoten und Resthyperthyreosen nach unvollständiger
Behandlung meistens unterschritten. Er wird aber auch bei
hyperaviden Euthyreoten unterschritten, und zwar gelegentlich in wesentlichem Umfang. Werte oberhalb des genannten
Grenzwerts andererseits sprechen für eine euthyreote oder
gelegentlich auch hypothyreote Stoffwechsellage.
aufwiesen. Es ist somit leider nicht möglich, aus der effektiven Halbwertzeit einerseits und der Höhe der pathologischen Serumaktivität in der organischen Phase andererseits
einen individuellen gültigen Gesichtspunkt für die Schwere
einer Hyperthyreose zu bekommen. Freilich muß dabei zugegeben werden, daß extrem schwere Überfunktionen häufig
extrem kurze effektive Halbwertzeiten und extrem hohe Werte
der Serumaktivität in der organischen Phase bis zu 3-5 %/l
aufweisen.
Gelegentlich kann man die Entwicklung eines Präbasedows
zur vollen Überfunktion im Verlaufe von mehreren RadiojodstofTwechselstudien beobachten, wobei die klinischen Symptome den typischen Laboratoriumswerfen um 2 bis 3 Monate
vorauslaufen können. Beispiele werden erläutert.
Die Lokalisationsdiagnostik, also die Szintigraphie, erscheint
uns in allen Fällen, bei denen überhaupt nur an eine Überfunktion, an eine Knotenstruma, an eine größere Zahl von
weiteren pathologischen Schüddrüsenzuständen gedacht werden muß, als völlig unentbehrlich zur Schilddrüsengrößenbestimmung, zur Verlaufsbeobachtung nach chirurgischer oder
radiologischer Therapie, zur Ergänzung der Funktionsdiagnostik, bei der selbstverständlich Schilddrüsenwirkstoffe einge-
Korrelation zwischen der 2h-SD-Auf nähme
und der 2h Gesamtserumakttvjtat
x-320r
1 93
i - 1 32
BW,.-,"-
0O4]y
0022/
0 010/
n
- *
%
Ein Korrelationsdiagramm zwischen 2-Stunden-Serumaktivität
und 2-Stunden-Schilddrüsenaufnahme zeigt den gleichsinnigen Verlauf der Meßdaten für Hyperthyreote und Resthyperthyreosen, welche abweichen von dem Verhalten der Euthyreoten und den nach erfolgreicher Radiojodbehandlung
euthyreot Gewordenen. Dieser letztere Verlaufsparallelismus
gilt uns als ein Hinweis auf die tatsächlich erreichbare klinische Euthyreose nach Radiojodbehandlung. Der Verlauf der
2-Stunden-Plasmaaktivität in der Periode der Nachbeobachtung nach Radiojodtherapie einer Schilddrüsenüberfunktion
gilt uns als eines der Kriterien, auf denen die Notwendigkeit
einer ergänzenden therapeutischen Maßnahme bejaht oder
verneint werden kann.
Die 48-Stunden-Serumaktivität, also ein Wert, der aus der
organischen Phase des Jodzyklus' abgegriffen wird (das
Plasma enthält zu diesem Zeitpunkt nahezu ausschließlich
hormongebundene Jodanteile), ist statistisch mit der effektiven
Halbwertzeif des Schilddrüsenspeicherungsverlaufs korreliert,
ein Umstand, der aus der Dynamik des intrathyreoidalen Jodumsatzes verständlich ist. Die Korrelation ist aber lediglich
eine statistische, und innerhalb jeder Gruppe des 48-StundenSerumaktivitätsniveaus existiert eine breite Variation, hier
beispielsweise an einer Gruppe von 73 Hyperthyreosen dargestellt, die alle eine 48-Stunden-Plasmaaktivität von 0,7%/l
138
ASKLEPIOS/6 Jahrg.
Q
tf.WDO
1 Untersuchung
a) Szintigramm in unbehandeltem Zustand.
19 tOSÖ
naeh ihyrtotropmn ftormon
b) Szintigramm nach Verabfolgung von 300 Mäuseeinheiten
thyreotropem Hormons.
trarionsgradienten von 1:5 bis 1:50 auftreten können, und dies
wiederum bedeutet eine Höchstbelastung thyreotoxischer Zellund Acinusgruppen bei Schonung weniger aktiver Anteile,
selbst innerhalb des gleichen Läppchens. Diese als Feinstsiebbestrahlung beurteilbare räumliche Energieverteilung führt
zu einer entzündungsähnlichen Reaktion, die gelegentlich dem
Bild der Hashimoto-Thyreoidifis verglichen worden ist. Die
hochbestrahlten submakroskopischen Gewebeteilchen erfahren eine Nekrose, eine follikuläre Atrophie und schließlich im
Verlauf von Monaten und Jahren eine narbig-fibröse Umwandlung, die eine besondere Beachtung verdient, weil ihre
Ausprägung lange Zeit nach der therapeutischen Radiojodgabe bei unangemessen hoher Strahlendosis zur Späfentwicklung einer hypothyreoten Funktionslage beitragen kann.
Die mikroskopisch beobachtbaren Veränderungen sind am
C UMSO J&Thmrapi*
ausgeprägtesten
in zentral gelegenen Gewebeanteillen, weit
c) Unter der therapeutischen Radiojoddosis (bei gleichzeitiger
weniger
häufig
in kapselnahen Schilddrüsengebieten und
Gabe von 50 y Thybon pro Tag).
fehlen selbstverständlich auch in der unmittelbarsten Nachbarschaft des Organs vollständig. Die Radiojodtherapie ist
somit bei richtiger Dosierung ein Verfahren, dessen Wirkung
einer chirurgischen subtotalen Strumektomie in mancher Hinsicht vergleichbar ist. Es fehlen gegenüber dem chirurgischen
Eingriff die Plötzlichkeit des Wirkungseintritts, die Möglichkeit einer Traumatisation nachbarschaftlicher Gewebe (Rekurrens). Es muß aber mit der Möglichkeit einer Späthypothyreose gerechnet werden. Letztere, auf die in den letzten 2 Jahren z. B. STANBURY, Boston, GREEN und WILSON, Sheffield,
GOOLDEN, London, EINHORN, Stockholm, SCHNEIDER,
Hamburg, hingewiesen haben, ist in deren Krankengut in 15
bis zu sogar 20 und 3 0 % festgestellt worden bei einer über
das 1. und 2. Jahrzehnt nahezu konstanten Anstiegsrafe der
Häufigkeit. Das eigene Krankengut wird daher, ebenfalls in
Gemeinschaft mit der BANSI-Klinik, einer kritischen Durchsicht und Nachkontrolle unterworfen, nachdem jetzt eine ge" naek
nügende Anzahl von Jahren verstrichen ist.
d) Nach Jod131-Therapie. Jetzt ist das ursprüngliche Gebiet
Bei kurzfristiger Beobachtung über etwa ein Verlaufsjahr ist
des kalten Knotens „narbig ausgebrannt", die Figur des
mit ca. 2 bis 3 % Hypothyreosen zu rechnen. Die Zahl wird
euthyreoten Schilddrüsengewebes wird wieder voll sichtbar.
gewiß korrigiert werden müssen. Im Hinblick auf die Methode
selbst glaube ich jedoch, daß weitreichende Konsequenzen
setzt werden, um die Steuerbarkeit der Konzentrationsabläufe
mit dem Ziel der Ablehnung des Verfahrens unbegründet
zu prüfen, und schließlich zur Entdeckung heißer oder kalter
wären; denn diese Komplikationsmöglichkeit, deren Ernst geBezirke, die auf andere Weise überhaupt nicht möglich ist.
wiß nicht unterschätzt, aber auch ganz gewiß nicht überDie Unterscheidung eines peripheren Halslymphoms von
schätzt werden darf, ist für uns in erster Linie ein Dosierungseinem p o s t o p e r a t i ve n S c h i I d d r ü s e n res t , die Er- problem. Die physikalische Strahlendosis in der Schilddrüse
kennung eines toxischen Adenoms, das gelegentlich auch als
ist beeinflußt von der Höhe der prozentualen Jodaufnahme
d o p p e l t e s t o x i s c h e s A d e n o m vorkommt, die Unterin der Schilddrüse, von der Geschwindigkeit des intrathyscheidung des toxischen Adenoms von e i n s e i t i g e r S c h i l d reoidalen Umsatzes, ausgedrückt durch die effektive Halbd rü s e n a n l a g e, die V e r l a uf s b e o b a ch t u n g des
wertzeit und schließlich von der Größe des Organs, ausget o x i s c h e n A d e n o m s nach Radiojodtherapie mögen als
drückt in Gramm-Gewebe. Unter Berücksichtigung der phyBeispiele heute genügen.
sikalischen Konstanten kann dann eine Dosis in rad oder in
Nun noch einige Bemerkungen zum Wesen, zur Durchführung
Rö. Äquivalenten vorausberechnet und mit relativ befriediund zur Indikation der Radiojodtherapie von Schilddrüsengender Zuverlässigkeit appliziert werden. Daß es sich dabei
erkrankungen:
um einen errechneten, quasi fiktiven Durchschnittswert im
Ist es bei der Radiojoddiagnostik die GammastrahlenkompoRahmen der Feinstsiebinhomogenität handelt, spielt eine genente, die eine quantitative Aussage ohne Traumatisation,
ringere Rolle. Wichtig ist nur, daß die errechneten Zahlend. h. durch Messung von außen oder von Serum und Urin
werte nicht unmittelbar mit Strahlendosen bei Applikation von
ermöglicht, so ist es im Falle der um ca. 3 Größenordnungen
außen vergleichbar sind. Als Indikation gelten uns
höher dosierten therapeutischen Jod-131 -Inkorporation die
1. jedes Uberfunktionsrezidiv nach subtotaler Strumektomie,
Betakomponente (sie macht ungefähr 8 5 % der Zerfallsenergie
unabhängig vom Lebensalter,
aus), die bei einer durchschnittlichen Reichweite im Gewebe
2. die erfolglos antithyreoidal behandelte Überfunktion, wenn
von etwa 0,5 mm, einer maximalen Reichweite von 2 mm und
keine nennenswerte Vergrößerung der Schilddrüse besteht
einer Gewebehalbwertschichtdicke von 0,36 mm eine optimale
oder die Operation abgelehnt wird,
Konzentration der absorbierten Strahlenenergie auf die stoffwechselaktivsten Mikrozentren und eine optimale Schonung
3. alle mittelschweren und schweren Verlaufsformen der diffus
der Nachbarschaft, also der Haut, der Trachea, der Speisetoxischen Schilddrüse mit einer unteren Altersgrenze: Diese
röhre, des Rekurrens und anderer nachbarschaftlicher Organe
Grenze ist unterschiedlich angesetzt worden, z. B. 40 Jahre
gewährleistet.
(einige britische Autoren), 25 Jahre (MARTINI, KEIDERLING u. a.), 20 Jahre (SHELINE, SILVER u. a.).
Die Konzentration der Aktivität in den erwähnten MikroEinig ist man sich darin, Kinder ohne absolute Indikation
zentren hat zur Folge, daß innerhalb des Parenchyms KonzenASKLEPIOS/6 Jahrg
139
auszuschließen. Wir selbst sind, wie in Deutschland üblich,
einen Mittelweg gegangen, indem wir unterhalb des 30. Lebensjahres nur bei Kontraindikation gegen Konkurrenzverfahren Radiojod gaben;
4. die toxischen Adenome, bei denen die Steuerbarkeit des
Radiojods, das bei gleichzeitiger Trijodthyroningabe ausschließlich in die toxischen Bezirke gelenkt werden kann,
einen absoluten Vorteil bietet. Versager gibt es hier infolgedessen nicht.
Kontraindikationen sind für die diffus toxische Schilddrüse,
abgesehen von jugendlichem Alter, die Gravidität jenseits
des 3. Schwangerschaftsmonats (wenn nämlich die embryonale
Schilddrüse bereits Jodid speichert) und die Laktationsperiode.
Nach unserer Meinung kann man sicher sein, daß die Anwendung offener Radionuklide auch in der Zukunft bei Untersuchungen und Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen
eine wesentliche Rolle in der Klinik und mit der Klinik spielen
wird. Es erscheint mir abschließend notwendig, noch einmal
Aus
der
I. M e d . A b t e i l u n g
(Vorstand:
P r o f. D r . H .
des
zu betonen, daß nur eine volle Ausschöpfung des Radiojodverfahrens mit einem vollen erweiterten Zweiphasenstudium
unter Einsatz von Medikamenten zum Prüfen der Steuerbarkeit der Meßwerte zu befriedigenden diagnostischen Aussagen beiträgt. Eine Kurzdiagnostik verwenden wir daher nicht.
Gegenüber dem chirurgischen Verfahren besteht keinerlei
Konkurrenzempfindung. Selbstverständlich müssen kalte Knoten und Knotenstrumen operativ behandelt werden. Selbstverständlich können toxische Adenome ebenfalls operativ
behandelt werden, wobei ein konservatives chirurgisches Vorgehen noch ZUCKSCHWERDT möglich ist. Selbstverständlich
hat auch die subtotaie Srrumektomie bei Hyperthyreose oder
Vollbasedow ausgezeichnete Ergebnisse. Selbstverständlich
können aber die Ergebnisse auch nicht besser sein als diejenigen des konservativen Radiojodverfahrens.
Anschrift des Verfassers. Prof Dr. med. GAUWERK.Y, 2 Hamburg 1,
Lohmuhlenstraße 5
Hanuschkrankenhauses
in
Wien
Fleischhacker).
Die Schilddrüsenunterfunktion
Von H. S c h i n d l e r
Das vollentwickelte Bild einer Schilddrüseninsuffizienz, das
Myxödem bei Erwachsenen, ist ätiologisch und pathogenetisch
weitgehend abgeklärt und bietet im allgemeinen keine diagnostischen Schwierigkeiten.
Das Nachlassen der Schilddrüsenhormonbildung führt dabei
zu ganz charakteristischen Veränderungen der Allgemeinpersönlichkeit und Wesensart des Kranken, die so auffällig sind,
daß sie bei einigermaßen geschultem Auge eine Blickdiagnose ermöglichen.
Wir beobachten stets eine ausgeprägte Verlangsamung,
Schwerfälligkeit und Unbeholfenheit, verbunden mit gleichgültigen, stumpfen und affektlosen Gesichtszügen. Die Sprache
ist verlangsamt, die tiefe Stimme hat einen heiseren bis krächzenden Beiklang. Beim Händedruck fällt uns sofort eine
trockene, rauhe und kühle Haut auf. Die Verdickung des Unterhautzellgewebes läßt manchmal eine eigentümliche teigigelastische Schwellung erkennen, die auf Fingerdruck keine
Delle hinterläßt. Daneben können auch echte, frei bewegliche
Ödeme vorkommen, die durch eine abnorme Flüssigkeitsretention zu erklären sind und zu Schwellungen der Augenlider, des Gesichtes und der Beine führen. Die Kopfhaare
sind trocken, schütter, manchmal fecfoch grob, struppig, sie
neigen ebenso wie die Augenbrauen, Bart-, Achsel- und
Schambehaarung, zum Ausfall.
Das blasse Aussehen der Hypothyreotiker ist in der Mehrzahl
der Fälle auf eine Blutarmut zurückzuführen. Schilddrüsenhormonmangel führt zur Reifungsstörung der blutbildenden
Zellen des Knochenmarkes und wahrscheinlich auch zu trophischen Störungen der Magen-Darmschleimhaut, die häufig
mit einer Achylie einhergehen. Im allgemeinen ist die normochrome Anämie mit Abnahme aller Zellelemente im Knochenmark am häufigsten. Seltener sieht man hypochrome
Formen mit Eisenmangel und hyperchrome Anämien, von
denen die „Myxödem-Perniziosa" eine besondere Aufmerksamkeit verdient. Hier liegt eine Reifungsstörung im Knochenmark, bedingt durch verminderte Resorption von Vitamin B12
vor. Die Abgrenzung zur Biermerschen Anämie ist neben anderen Kriterien durch eine mangelnde Ansprechbarkeit auf
Vitamin B12 gegeben. Da sowohl beim Myxödem als auch
bei der echten perniziösen Anämie ähnliche neurologische
140
ASKLEPIOS/S.Jahrg.
Symptome vorkommen, kann die Differentialdiagnose recht
schwierig sein.
Neurologische Störungen bei Hypothyreosen können schon
im frühen Stadium auftreten oder sich erst später mit den
übrigen Myxödemzeichen entwickeln. Der träge, zeitlupenartige Ablauf des Achillessehnenreflexes wird vielfach als ein
wichtiges Frühsymptom gewertet. Leichte bis mittelschwere
Polyneuritiden, aber auch schwere pseudotabische und funikuläre Störungen werden beobachtet.
Die psychischen Veränderungen sind ganz allgemein durch
eine erhebliche Antriebsschwäche gekennzeichnet. Der Kranke
zeigt sich interesselos und wird immer weniger kontakrfähia
zu seiner Umwelt. Diese allmähliche geistige Retardierung
kommt dem Patienten selbst nicht zum Bewußtsein. Bei fortgeschrittenen Fällen kann das psychische Bild dem einer
organischen Demenz gleichen. Akute Psychosen vom exogenen Reaktionstyp kommen im Rahmen des myxödematösen
Irreseins selten vor.
Eine Herabsetzung der Funktionsabläufe, die die meisten
Krankheitssymptome beim Myxödem kennzeichnet, äußert sich
nicht zuletzt in einer deutlichen Verlangsamung der Blutströmung. Das Myxödemherz isf manchmal durch eine beträchtliche Dilatation der Herzsilhouette gekennzeichnet, wobei
nicht selten ein Pericarderguß an der Herzvergrößerung beteiligt ist. Die gedrosselte Förderleistung des Myxödemherzen
hat eine verlangsamte periphere Blutstörung und gleichzeitig
eine Minderdurchblutung der Nieren, die wiederum eine
Diureseeinschränkung nach sich zieht, zur Folge.
Diese wichtigen, bisher angeführten Symptome können beim
Voilmyxödem mehr oder weniger stark ausgeprägt vorkommen.
Unvergleichlich schwerer faßbar sind jene Hypothyreosefälle,
bei denen im Verlaufe ihrer Entwicklung nur einzelne oder
überhaupt nur ein Krankheitszeichen stärker hervortritt, während die übrigen Symptome diskret angedeutet sind. Solche
oligo- oder monosymptomatische Formen bleiben oft Jahre
bis Jahrzehnte unerkannt. Desgleichen sind Hypothyreosen,
die nur Mikrosymptome aufweisen, schwer zu diagnostizieren.
Die Patienten klagen über Müdigkeit, körperliche Schwäche,
Nachlassen der Initiative, Vergeßlichkeit, Haarausfall, Obsti-
pation, Kälteüberempfindlichkeit. Solche Allgemeinsymptome
sind besonders bei geriatrischen Patienten zu alltäglich und
werden daher meist wenig beachtet.
Im Zweifelsfalle, bei einem Verdacht auf eine Schilddrüsenunterfunktion, hilft uns die Grundumsatzbestimmung, der
Cholesterinspiegel, das eiweißgebundene Jod im Blute sowie
der Radiojodtesf bei der Diagnosestellung.
Als ätiologische Faktoren kommen für das primäre oder thyreogene Myxödem folgende Ursachen in Frage.
A) Hypothyreosen ohne Schilddrüsenvergrößerung:
1. Angeborene Athyreose oder Hypothyreose infolge Anlageanomalie oder intrauteriner Schilddrüsenentzündung.
2. Kindliches Myxödem.
3. Spontanes Erwachsenenmyxödem (bei Frauen die häufigste Ursache).
4. Operativ oder nach Bestrahlung (Röntgen, Radiojod).
B) Hypothyreose mit Kropfbildung:
5. Nach Thyreoiditis bzw. Strumitis.
6. Durch chemische Einwirkung auf die Hormonsynthese
(passager).
a) Hemmung der Jodraffung durch die Thyreozyten
( = Jodination) Perchlorate, Thiocyanate.
b) Hemmung der Hormonsynthese ( = Jodisation) Thioharnstoffe und Mercaptoimidazole.
c) Hemmung beider Phasen:
Resorcin, Kobalt, Jod, PAS, Sa)icylate usw.
7. Hypofhyreose infolge angeborener gestörter Hormonsynthese („inborn error").
Von der primären thyreogenen Form der Hypothyreose muß
das sekundäre, hypophysäre Myxödem, das durch zenfralhypophysäre Erkrankungen ausgelöst wird, abgegrenzt werden.
Das Wesen dieser Form liegt ganz allgemein in einer verminderten oder fehlenden Stimulierung der Schilddrüsenzellen, durch das thyreotrope Hormon (TSH) des Hypophysenvorderlappens.
Beim hypophysären Myxödem lassen sich zumeist folgende
Krankheitsbilder nachweisen:
1. Das Simmonds-Sheehan-Syndrom.
a) Die postpartuale Nekrose.
b) Die Infarzierung infolge septischer oder biander
Embolie oder Thrombose.
2. Granulomatöse Erkrankungen der Hypophyse (Tbc, Lues).
3. Tumoren und Zysten der Hypophyse und ihrer Umgebung.
4. Traumatische Veränderungen.
5. Zustand nach Hypophysektomie.
6. Stoffwechselerkrankungen (Hämochromatose, Lipoidose).
7. Idiopathische Partialdefekte.
Das Sheehan-Syndrom sowie die Tumoren und Zysten der
Hypophyse und ihrer Umgebung müssen wohl als die häufigsten Ursachen angesehen werden. An ein Sheehan-Syndrom
wird man immer dann denken, wenn im Anschluß an eine
Geburt eine schwere Blutung mit Kollapserscheinungen aufgetreten ist, die eine Stillunfähigkeit und langdauernde Amenorrhoe zur Folge hat. Neben der Störung der Gonadenfunktion entwickelt sich je nach Ausdehnung der Läsion eine sekundäre Hypothyreose, manchmal auch eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz.
Tumoren der Hypophyse, zumeist Adenome, führen zur typischen Symptomatik. Der Kranke kommt nicht selten erst dann
zum Arzt, wenn alarmierende Zeichen einer Sehstörung eingesetzt haben. In diesem Stadium liegt fast immer ein kompletter Ausfall der Sexualfunktion vor, der sich in Form einer
Hypo- oder Amenorrhoe bzw. im Verlust der Libido und Potenz äußert. Die Schilddrüsen- und Nebennierenfunktion fallen gewöhnlich erst später aus. Das Schädelröntgen ver-
mag dann die Diagnose zu klären. In ausgeprägten Fällen
findet sich eine ballonförmige Exkavation der Sella turcica
durch den Hypophysentumor.
Der äußere Aspekt beim hypophysären Myxödem ist durch
eine zarte, dünne, oft alabasterweiße Haut gekennzeichnet,
die als weiteres typisches Zeichen die physiologische Pigmentierung, wie beispielsweise an den Mamillen, vermissen
läßt. Das Gesicht weist vor allem an der Oberlippe und
lateral an den Augenwinkeln zahlreiche feine Runzeln auf.
Das blasse Aussehen ist im Gegensatz zum primären Myxödem nur selten durch ei'ne Anämie bedingt. Diese äußeren
Merkmale sowie die spezielle Symptomatik erlaubt schon in
den meisten Fällen eine Abgrenzung beider Hypothyreoseformen. Im Zweifelsfalle stehen uns wiederum Spezialmethoden wie der Thyreotropin- und TSH-Reservetest zur Verfügung.
Die Behandlung des Myxödems stellt eines der erfreulichsten
Kapitel in der inneren Medizin dar. Der Erfolg einer Substitutionstherapie ist in den meisten Fällen durch eine Beseitigung
sämtlicher Ausfallerscheinungen gegeben, so daß die Lebenserwartung der Kranken praktisch einer gesunden Person
gleichkommt. Die Auswirkung der Substitution setzt prompt
ein und ist mit einer auffälligen Veränderung des Kranken
verbunden. Der Umgebung fällt diese Wandlung viel mehr
auf als dem Patienten selbst, da er durch seine psychische
Veränderung einzelne Krankheitssymptome in ihrer ganzen
Tragweite gar nicht erfaßt. Die körperliche Schwäche und
Verlangsamung ist bald überwunden, die Patienten werden
wieder konfaktfähiger und gesprächiger. Sehr wohltuend und
häufig als erstes subjektives Zeichen der Besserung wird das
Verschwinden der Kälteempfindlichkeit empfunden. Das Aussehen, besonders der Gesichtsausdruck, ändert sich durch eine
in den ersten Tagen einsetzende Harnflut mit Ausschwemmung der Gesichts- und aller übrigen Ödeme. Die vermehrte
Flüssigkeitsausscheidung ist auf eine Besserung der HerzKreislauffunktion zurückzuführen. Objektiv läßt sich ein Anstieg der Pulsfrequenz beobachten, die typischen Zeichen im
EKG wie Niedervoltage und Störung der Erregungsausbreitung bilden sich allmählich zurück.
Das dilatierte Herz zeigt eine Verkleinerung, der Pencarderguß saugt sich unter der Behandlung auf. Versucht man ein
erweitertes Myxödemherz zu digitalisieren, so gelingt es niemals den selben Effekt wie bei der Substitutionstherapie zu
erzielen. Darüber hinaus wird Digitalis beim Myxödemherzen
ausgesprochen schlecht vertragen. Diese Tatsache hat ihre
praktische Bedeutung darin, daß man bei einem Versagen
der Digitalisbehandlung bei älteren Menschen unter anderem
auch an eine monosymptomatische Form einer Hypothyreose
denken sollte. Die Besserung der peripheren Blutzirkulation
wirkt sich auf die Schweißdrüsentätigkeit und Durchblutung
der Cutis mit Anstieg der Hauttemperatur aus. Die rauhe
Beschaffenheit der Haut bildet sich unter Schuppung erst nach
Wochen bis Monaten zurück, desgleichen setzt ein normales
Haarwachstum allmählich ein. Eine durch Jahre mit der Entwicklung der Hypothyreosesymtome schritthaltende hartnäckige Obstipation läßt sich durch die Schilddrüsenhormontherapie günstig beeinflussen. Die Blutarmut, aber auch die
neurologischen Störungen trotzen nicht selten einer Substitutionstherapie am längsten. Die normochrome Anämie spricht
allein auf die Subsfifufionsbehand/ung an, während bei der
hypochromen Eisenmangelanämie neben der Schilddrüsenhormonbehandlung Eisengaben, bei einer gleichzeitigen Achylie auch Salzsäurezufuhr, notwendig sind. Trotzdem vergehen
oft Monate bis eine vollständige Remission erreicht wird. Bei
der hyperchromen Myxödem-Perniziosa erreichen wir gleichfalls erst nach Monaten durch Vitamin B12, Salzsäurezufuhr
und hormonelSe Substitution eine Normalisierung des Blutbildes. Am zweckmäßigsten werden Depotpräparate von VitASKLEPIOS/6.Jahrg.
141
amin B12 in mehrwöchentüchen Abständen verabreicht. Liegen gleichzeitig neurologische Symptome vor, so müssen Injektionen von 200 mg Vftamin Bi und 1000 Gamma Vifamrn
B12 durch längere Zeit verabfolgt werden. Unter Umständen
erweisen sich bei hartnäckigen neurologischen Störungen wiederholt Injektionskuren als notwendig.
Die Durchführung der Substitutionsbehandfung ist denkbar
einfach, scheitert aber nicht selten an der Uneinsichtigkeit
und Indolenz des Myxödemkranken. Von praktisch wichtiger
Bedeutung für den Arzt ist die individuelle Anpassung der
Dosierung bei älteren Patienten, aber auch beim schwerst
ausgebildeten, über Jahre sich erstreckenden Myxödem. Als
Faustregel kann dabei gelten: Je älter ein Patient und je
schwerer ausgebildet ein Myxödem ist, um so vorsichtiger
sollte die Anfangsdosis eines Schilddrüsenhormonpräparates
gewählt werden. Eine zu rasche Steigerung des Stoffwechsels,
durch unangebrachte hohe Dosen an Hormonpräparaten,
würde zur plötzlichen Erhöhung des Sauerstoffverbrauches
der Gewebe führen, wobei eine gleichzeitige Minderdurchblutung als Folge einer höhergradigen Gefäßsklerose zu
schwersten Störungen, wie Angina-pectoris-Attacken, Claudicafiobeschwerden und cerebrolen Anfällen Anlaß geben
könnte. Bei Gefäßveränderungen ist es daher zweckmäßig,
gleichzeitig koronar- oder allgemeine gefäßerweiternde Mittel zum Substitionspräparat zu verabreichen. Für die Behandlung stehen uns der Schifddrüsen-Tofalexfrakf oder dfe Glandula thyreoidea siccata, das L-Thyroxin und das L-Trijodthyronin zur Verfügung.
Bei der Behandlung mit getrocknetem Schilddrüsenpulver verordnen wir als Anfangsdosis 50 mg pro Tag und erhöhen die
Dosis bei guter Verträglichkeit nach einer Woche auf 75 bis
100 mg, wobei diese auf mehrere Einzelgaben verteilt wird.
Nach 3-4 wöchentlicher Therapie wird unter Kontrolle des
Grundumsatzes und Cholesterinspiegels die Erhaltungsdosis
festgelegt, dfe in den meisten Fällen 100 mg nicht überschreitet. Diese Menge entspricht einer Thyroxindosis von 0,3 mg.
Das 4- bis 5mal stärker wirksame L-Trijodthyronin (Thybon)
wird wesentlich niedriger dosiert. Wir beginnen meist mit 10
bis 20 Gamma pro Tag und erhöhen nach 8 bis 10 Tagen die
Dosis, die schließlich 75 bis 100 Gamma maximal beträgt.
Durch periodische Wiederholung des Grundumsatzes und
Cholesterinspiegels läßt sich eine optimale Substitutionstherapie mit Erreichung eines euthyreoten Zustandes erzielen.
Zusammenfassung:
Das Vollbild e'mes Myxödems ist so auffällig und einprägsam, .daß es kaum übersehen werden kann. Oligo- und
monosymptomatische Formen dagegen können die größten
diagnostischen Schwierigkeiten bereiten. Sie werden häufig
a/s fherapieresisfenfe Anämien, hartnäckige neurologische
Störungen oder cardiale, meist wenig auf Digitalis reagierende chronische Herzinsuffizienzen verkannt und frustran behandelt. Primäre und sekundäre Hypothyreosen sind zumeist
durch ihre besondere Symptomatik und dem unterschiedlichen
äußeren Aspekt voneinander abgrenzbar.
Die Substitionstherapie darf niemals kritiklos durchgeführt
werden. Grundsätzlich ist die Tatsache zu berücksichtigen,
daß ein über Jahre sich erstreckender pathologischer Vorgang, der eine allmähliche Retardierung aller Funktionsabläufe bewirkt, nicht in kurzer Zeit durch ein Überangebot
an Schilddrüsenwirkstoff beseitigt werden kann.
Anschrift des Verfassers:
Collin-Straße 30
Dr. med. H. SCHINDLER, Wien XIV, Heinrich-
Homöopathische und neuraltherapeutische Behandlung Schilddrüsenkranker
Von Heinz S c h o e I e r
Sowohl vom homöopathischen wie auch vom neuraltherapeufischen Standpunkt aus gesehen sind die SchiJddrüsensförungen, seien sie nun hyper- oder hypothyreotischer Art eng verbunden mit den Regulationsstörungen der vegetativen Dystönien (v. D.). Man muß in allen Fällen um Klarheit bemüht
sein, ob rein konstitutionelle, erbbedingte, allergische, fokaltoxische, störfeldbedingte oder arzneilich bedingte Ursachen
den Hintergrund der Störungen abgeben.
Je nach Dauer der Regulationsstörung wird man mehr oder weniger komplexe Geschehen vor sich haben, bei denen die primäre Ursache nicht mehr ausschließlich das Bild beherrscht. Die
Therapie muß dementsprechend angesetzt werden. Abstellung
der Ursache steht im Vordergrund aller Behandlungsversuche.
Bei vermutlichen Störfeldern müssen diese beseitigt bzw.
neutralisiert werden. Die Auffindung des Störfeldes wird nach
neuraltherapeutischen Methoden vorgenommen. Die üblichen
Organbrennpunkte wie Appendix, Gallenblase, Prostata, Adnexe u. a. sowie die Nebenhöhlen, Zahnleisten, Tonsillen,
Narben usw. müssen möglichst mit m e h r e r e n Testmethoden auf Störfeldeigenschaften untersucht werden. Die Testung
erfolgt wohlweise durch Inspektion, Palpationr EHT-Provokation, Infrarotmessung, Hautwiderstandsmessung, Hauttemperaturmessung, Röntgenkontrolle, Spenglersan- oder Histaminprovokation, Implefolinjektionu. a. m. Bei Vorliegen eines
echfen Störfeldgeschehens im Sinne HUNEKES, wäre nach dessen Ausschaltung keine weitere therapeutische Maßnahme
mehr nötig. Die Idealheiiung, z. B. daß ein Basedow gelegentlich mit e i n e r Impletol-Injektion ins Störfeld oder durch
ein chiroprakfisches Redressemenf schlagartig normalisiert
142
ASKLEPIOS/6.Jahrg.
wird, kann man zur Freude und Überraschung von Arzt und
Patient ab und zu einmal erleben. Wo dieses nicht erreicht
wird, kann neuraltherapeutisch noch versucht werden, durch
intravenöse Impletolinjektion, durch rechtsseitige und in späterer Sitzung linksseitige Stellatumanaesthesie oder schließlich
durch eine intrathyreoidale Injektion von Impletol in den
rechten, eventuell auch noch linken Lappen der Schilddrüse
unter Beachtung der üblichen Kautelen, das Ziel zu erreichen.
Es ist bei intrathyreoidaler Injektion streng zu beachten, daß
die Nadelspitze exfravasal liegt und daß sie keinen Nerven
schädigt. Auch hierbei kann man erleben, daß mit nur V2 bis
1 ccm Impletol in dieser Art gegeben ein kompletter Basedow
im Sekundenphaenomen abheilt und Symptomentrias, Tachykardie sowie Grundumsafzerhöhung sofort auf Dauer verschwinden. Leider erlebt man das nur in einem bescheidenen
Teil der Fälle. Trotzdem braucht man noch nicht zur Operation, Isotopen- oder Thyreostaticabehandlung zu raten. Es
kommt erst noch die Skala der diätetischen und medikamentösen Möglichkeiten zum Zuge, womit sich sehr befriedigende
Resultate erzielen lassen. Homöopathische Mittel können hier
in Verbindung mit strenger Bircher-Benner-Kost auffällige
Normalisierungen bewirken.
Für die homöopathische Mittelwahl ist die Ausrichtung des
Mittels auf die jeweilige, individuelle Symptomatik der erkrankten Person wichtig, mi! anderen Worten, das homöopathische Arzneimittelbild und die Gesamtsymptomatik der
vorliegenden Störung sollen einander möglichst ähnlich
sein.
Viel häufiger als der komplette Basedow haben wir es mit
dem schwankenden Bild der vegetativen Übererregbarkeit
und den leichten bis mittelschweren Hyperthyreosen mit all
ihren Begleiterscheinungen zu tun.
Bei allgemeiner Unruhe, besonders nachts, im Wechsel mit
leichten
Erschöpfungszuständen,
langsamer
Gewichtsabnahme, viel Durstgefühl, Schlaflosigkeit und Blässe:
C h i n i n u m a r s e n i c o s u m dil. D 4 - D 6 tgl. 3mal 5 Tr.
Oft wird aHein über unangenehmes Herzklopfen geklagt,
ohne daß sich dafür immer objektive Befunde erheben lassen; zuweilen findet sich eine mäßige Extrasystolie. Mit
C o n v a l l a r i a dil. D2 oder A d o n i s v e r n a l i s O-D 12 tgl.
3mal 5 Tr. sind diese Sensationen meist rasch zu beheben.
Vegetative Dystönien, bei denen kalte Schweißausbrüche,
Frieren und Neigung zu Schwindelzuständen, Diarrhöen,
Ohnmächten und konvulsiven Muskelzuckungen beobachtet
werden, reagieren gut auf V e r a t r u m a l b u m dil. D4 bis
D 6, zuweilen auch D 3 — D 2 nötig.
Verschiebt sich das Krankheitsbild aber mehr in das Gebiet
der Hyperthyreosen, dann ist die Arzneimittelgruppe der
Lycopusarten wie L y c o p u s v i r g i n i c u s oder e u r o p a e u s zu berücksichtigen. Wenn Unruhe, Tachykardie,
leichte Erregbarkeit, Glanzaugen, Schwitzen, Gewichtsabnahme, Angst, Tremor das Krankheitsbild beherrschen,
dann erzielen diese Mittel oft ausgezeichnete Erfolge von
Dauerwirkung. Die Dosierung liegt zwischen O - D 2 tgl. 3mal
5Tr.
Da die Lippenblütler durch Wetter- und Ernteeinflüsse im
Gehalt der einzelnen Wirkstoffe sehr schwanken und dadurch auch therapeutisch starke Streuungen in der Wirksamkeit beobachtet wurden, hat die pharmazeutische Industrie wirkungsstabile Präparate geschaffen, die als T h y -
r e o g u t i und Lycocyn
bekannt geworden sind und in der
internen Therapie der v. D. und der Hyperthyreose schon
einen breiten Raum einnehmen.
Liegt die vegetative Störung bereits stark in der Richtung
des Morbus Basedow mit den Symptomen des Heißhungers
bei starkem Gewichtsverlust, der großen Dauererregung
und der Tachykardie, dann empfiehlt sich neben Lycopus,
Thyreogutt oder Lycocyn die Mitverwendung von Jod in
hohen Verdünnungen. Man beginnt etwa mit J o d um dil.
D12 tgl. 1- bis 2mal 5 Tr. und geht, falls erforderlich, über
D 10, D 8 bis höchstens D 6 tgl. 1 mal 5 Tr. herunter. Im allgemeinen genügen die Konzentrationen D 12 bis D 10.
An Stelle von Jodum kann auch K a l i u m j o d a t u m unter
Einhaltung derselben Dosierung verwendet werden.
Ist das hyperthyreotische Krankheitsbild etwa durch Kummer oder Schreck ausgelöst worden und stark von Angst
und allgemeiner Krampfhaltung (Globusgefühl, Gefäßspasmen, Magen-Darmspasmen usw.) überlagert, dann ist an das
homöopathische Mittel I g n a t i a dil. D4—D6 zu denken.
Erscheint eine sedative Wirkung erforderlich, dann versuche
man vor Verwendung stark wirkender Sedativa erst einmal
A v e n a s a t i v a O oder Passiflora O (auch öä empfehlenswert) tgl. 3- bis 5mal 10-20 Tr. Bei Notwendigkeit der Mitbehandlung der Hyperthyreoseherzen haben sich an homöopathischen Mitteln bewährt:
Adonis vernalis
dil. D l O,
Arnica
dil. D 2 - D 4,
Aurum jodatum
dil. D 4 — D 6,
Conval laria
dil. D2 - D 1,
Crataegus
Oleander
O - dil. D 2 ,
Phosphor
dil. D6 - D5,
Scilla
Strophantus
dil. D2
Einige von ihnen sind als zuverlässig wirkende, standardisierte Mittel im Handel, so Adonis als Adonigen, Arnica als
Arnicorin, Convallaria als Convalyt und Convacard, Crataegus als Crataegutt, Oleander als Oleander-Perpurat,
Scilla als Scilloral-Scillaren und Talusin. Strophantus als Isokomb ( = Crataegus + Sfrophantus) oder als Purosfrophan,
Strophoral u. a.
Die Behandlung der euthyreotischen Strumen mit homöopathischem Mitteln hat durchaus gewisse Chancen und sollte
vor Operationsentschluß versucht werden. Die Hauptmittel
sind:
FlordePiedra
D4-D6,
o,
o,
Spongia
Calciumjodatum
D3-D2,
D 4 — D 3,
Fucus v e s i c u l o s u s
dil. D l — D 2;
evtl. auch
Jodum
D6-D4
oder
Kaliumjodatum
D 4 — D 2.
Bei sehr harten Kröpfen kann mit C a l c i u m f l u o r a t u m
D 6 - D 4 zuweilen ein guter Rückgang erzielt werden.
Da es im Rahmen eines zeitlich eng begrenzten Referates
nicht möglich ist, für jedes einzelne der hier aufgeführten
Mittel die charakteristischen Merkmale seines Arzneimittelbildes zu nennen, deren Beachtung für seine Verwendung
unbedingt nötig sind, sei in diesem Zusammenhang auf die
gängigen Arzneimittellehren, wie Alfons STIEGELE, Julius
MEZGER, Karl STAUFFER, Carl HEINIGKE u. a. hingewiesen. Je nach Lage des Falles können auch noch andere
homöopathische Mittel in Betracht kommen. Hier wurden
lediglich die häufigsten genannt. Bezüglich der Technik der
Neuraltherapie verweise ich auf Peter DOSCH.
Zusammenfassung
Ursachenklärung muß am Anfang jeder Behandlung stehen,
was bei Schilddrüsenerkrankungen oft schwierig ist. Fokus
oder Störfeld als Ursache erfordern Fokusbeseitigung bzw.
neuraltherapeutische Maßnahmen als Initialtherapie. Bei
ungeklärtem Störfeld kann i. v. oder intrathyreoidale Impletolinjektion versucht werden. Danach erst kommt die diätetisch-medikamentöse Behandlung zum Zuge. Der Kreislaufanteil der Schilddrüsenstörungen kann mit Adonis, Arnica,
Convallaria, Crataegus, Oleander, Phosphor, Scilla, Strophantus und Veratrum album behandelt werden. Das hyperthyreotische Drüsenparenchym reagiert auf Chininum arsenicosum, Jodum, Kalium jodatum, Lycopus virginicus, Lycopus
europeum bzw. Thyreogutt oder Lycocyn, Ignatia u. a. m. in
homöopathischer Dosierung.
Die euthyreotischen Strumen beeinflußt man mit Calcium jodatum, Fucus vesiculosus, Spongia, Jocium, Kalium jodatum,
Calcium fluoratum und Flor de Piedra.
Nur wenn mit vorstehenden therapeutischen Maßnahmen
keine Besserungen zu erzielen sind, kommen Thyreostatica,
Strahlenbehandlung, Isotopenbehandlung oder Operation in
Betracht.
Anschrift des Verfassers:
Bachstraße 26
Dr. med. habil. Heinz SCHOELER, 75 Karlsruhe,
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143
Aus d e r 2.M e d i z i n i s c h e n K l i n i k u n d
( D i r e k t o r : P r o f . D r . K. O b e r d i s s e )
P o l i k l i n i k
der
M e d i z i n i s c h e n
A k a d e m i e
D ü s s e l d o r f
Aktuelle Probleme des Diabetes mellitus in der ärztlichen Praxis
Von K. J a h n k e
Zwei Umstände machen den Diabetes zu einem wichtigen
Problem der prophylaktischen und therapeutischen Medizin:
seine große Verbreifung und seine vaskulä'ren Kompfilcafronen.
Systematische Reihenuntersuchungen haben übereinstimmend gezeigt, daß die Diabetes-Morbidität in industrialisierten Ländern mehr als 1,5% beträgt, und daß die Erkrankung beinahe der Hälfte der Betroffenen unbekannt ist. Degenerative Gefäßkrankheiten stehen heute an der Spitze aller
Todesursachen in diesen Ländern, und der Diabetes gehört
zu ihren wichtigsten ätiologischen Faktoren.
Wenn vom Diabetes gesprochen wird, stellen sich zunächst
bestimmte Assoziationen ein. Man hat die beiden DiabetesTypen vor Augen: Den labilen Diabetes des Jugendlichen,
der als insu/inmangef-Diabetes bezeichnet wird, zur Ketoazidose neigt und schwer zu führen ist und den stabilen Diabetes
im fortgerückten After, den man auch Altersdiabetes nennt,
für relativ gutartig und leicht zu führen hält. Man denkt an
die bedrohlichen Stoffwechselkomplikationen, das Koma und
den Insulinschock, vor allem aber an die Hyperglykämie und
Glukosurie, die die Diagnose ermöglichen und die Behandlung bestimmen. Alle diese Vorstellungen gehen davon aus,
daß der Diabetes eine Erkrankung des Kohlenhydratstoffwechsels ist, die durch ungenügende Insulinproduktion in den
B-Zellen des Pankreas hervorgerufen wird und mit kohlenhydrafarmer Kost, evft auch mit Fremdinsulin behandelt werden muß.
Dieses Bild des Diabetes Rat in den vergangenen Jahren
erhebliche Wandlungen erfahren. Neue Erkenntnisse über die
Entwicklung des Krankheitsablaufes, den Insulinsekretionsmechanismus, die Biochemie des diabetischen Stoffwechsels
oder die therapeutischen Konsequenzen haben dazu geführt,
daß sich der Diabetes heute anders als noch vor einigen
Jahren darstellt. Diese Wandlungen bestimmen auch die
aktuellen Probleme des Diabetes in der Praxis. Nur an einigen Beispielen kann ich das hier erläutern:
1.
Der Diabetes beginnt nicht erst mit den klassischen Symptomen, nicht einmal mit einer Hyperglykämie, erst recht nicht
mit einer Glukosurie. Er durchläuft vielmehr verschiedene
Stadien, deren Kenntnis und Erfassung praktisch wichtig sind.
Ersf in der Sch/ußphase dieser Entwicklung sind die klassischen Diabetes-Symptome eindrucksvoll: Durst, Harnflut und
Gewichtsabnahme. Sie können aber auch ganz geringfügig
sein oder sogar fehlen. Das ist vor allem bei älteren Menschen der Fall und doch liegt auch bei ihnen bereits das
letzte Stadium der Erkrankung vor, nämlich der manifeste
Diabetes, der durch permanente Hyperglykämie, evtl. mit
Glukosurie charakterisiert ist. Die Blutzuckerkonzentration beträgt nüchtern über 100 mg % und eine Stunde nach der
Hauptmahlzeit über 130 mg % (wahre Glukose).
Dem manifesten Diabetes geht immer ein latentes asympfomafisches Sfadiutn voraus. Der Nüchternb/ufzucker, drei
Stunden oder länger nach einer Hauptmahlzeit gemessen,
liegt unter 100 mg % (wahre Glukose). Eine Glukosurie ist
nicht vorhanden. Der latente Diabetes läßt sich also nur mit
Hilfe von Belastungsproben erkennen. Dazu eignet sich am
besten der Glukose-Toleranz-Test mit einmaliger GlukoseGabe. Erwachsenen werden 100 g, Kindern 50 g oral gegeben. Der Blutzuckerspiegel wird in halbstündlichen Abständen über mindestens 2 Stunden gemessen, überschreiten
144
ASKLEPIOS/6.Jahrg.
zwei Werte 160 mg % und der Zweistundenwert 120 mg %
wahre Glukose, so ist ein lafenier Diabetes wahrscheinlich.
Gesichert ist er aber erst dann, wenn dieser Test bei normaler körperlicher Aktivität und adäquater Ernährung wiederholt abnorm ausfällt.
Vor dem latenten Diabetes wird eine Phase durchlaufen,
die heute gewöhnlich als Prädiabetes bezeichnet wird. Der
Glukose-Toleranz-Test ist dabei normal, und mit konventionellen Untersuchungsmethoden lassen sich in diesem Stadium überhaupt keine abnormen Befunde erheben. Es gibt
aber Anhaltspunkte dafür, daß auch die prädiabetische
Phase bereits mit diskreten Sfoffwechselanomaliers verbunden ist. Sie betreffen den Fettstoffwechsel, die Wand der
kleinen Blutgefäße und das Verhalten der InsuJinsekrefion.
Prädiabefiker sind „Menschen, die am Ende Diabetes entwickeln werden." Man spricht daher besser von „potentiellem
Diabetes". Er kann am ehesten bei Menschen mit bekannt
hohem Erkrankungsrisiko angenommen werden. Zu ihnen gehören der nicht erkrankte eineiige Zwilling eines Diabetikers,
Personen, deren Eltern oder nächste Angehörige beider Eltern
diabetisch sind, aber auch Frauen, die mehrfach Geburtskomplikationen erlebt haben: Früh- und Totgeburten, Hydramnion, Geburten überschwerer Kinder. Auch Fettsüchtige mit
familiärer Diabetesbelastung sind hier zu nennen.
Von größter praktischer Bedeutung wäre es, die Progression
der einzelnen Phasen zu bremsen oder gar umzukehren. Ist
erst einmal ein manifester Diabetes mit eindrucksvollen Diabetes-Symptomen verhanden, ist in der Regel nur noch die
Verhütung oder Vorbeugung diabetischer Spätkomplikationen
möglich.
2.
Ein absoluter Insulinmangel ist nicht der typische Befund bei
Diabetes, nicht einmal bei frisch entdecktem Jugendlichen
Diabetes, der doch immer als Prototyp des Insulinmangeldiabetes gilt.
Bei Prädiabetes ist der Nüchteminsulinspiegel im Blut sogar
erhöht. Auch bei latentem Diabetes, ja selbst bei frisch entdecktem manifesten Diabetes des jugendlichen und alten Menschen kann der Insulinspiegel erhöht, normal oder nur gering
vermindert sein.
Der physiologische Reiz für die Jnsulinausschüttung aus den
B-Zellen des Inselsystems ist der Blutzuckeranstieg nach Glukosezufuhr. Der Insulinspiegel steigt dabei im Blut sofort an.
Man spricht dann von Insulinreserve. Bei Prädiabetes und
latentem Diabetes nimmt zunächst diese Insulinreserve ab.
Der Insulinspiegel im Blut steigt nach Glukosezufuhr nur verzögert und vermindert an. Bei frisch entdecktem manifesten
und normgewichtigen Diabetes kommt auch eine Abnahme
des Nüchterninsulinspiegels hinzu. In diesen Fällen gelingt es,
mit Sulfonyl-Harnstoffbehandlung die Insulinausschüttung noch
zu stimulieren. PFEIFFER spricht von „inkompletter B-Zellinsuffizienz".
Die „komplette B-Zellinsuffizienz", der absolute lnsulinmangelzustand, ist erst der Schlußstein einer mehr oder weniger
langen Entwicklung, dem jeder Diabetes zustrebt. Sie macht
die Fremdinsulinbehandlung unumgänglich.
Am Anfang dieser Entwicklung steht dagegen die Insulinüberproduktion, die man heute als Adaptation auf extrapankrealische Einflüsse beziehen muß. Bei primärem genetischen Diabetes sind die B-Ze!len diesen Einflüssen auf die Dauer nicht
gewachsen, über die inkomplette entwickelt sich die komplette
B-Zellinsuffizienz.
Der sogenannte jugendliche Diabetes und der sogenannte
Altersdiabetes unterscheiden sich dabei nicht prinzipiell voneinander, sondern nur durch die Geschwindigkeit der Entwicklung. Das hat praktische Bedeutung:
Die Geschwindigkeit, mit der die B-Zellinsuffizienz fortschreitet, ist weder von vornherein noch in ihren Einzelphasen
sicher vorauszusehen. Bei Jugendlichen ist sie gewöhnlich
schnell. Sie kann sogar zum Bild des sogenannten akuten
Diabetes führen, der bei Fehleinschätzung innerhalb weniger
Tage tragisch endet. Beim älteren Menschen ist die Progression gewöhnlich langsam, bisweilen so schleichend, daß eine
komplette B-Zellinsuffizienz gar nicht erreicht wird. Es gibt
aber auch jugendliche Diabetiker mit dem Typ des sogenannten Altersdiabetes und Altersdiabetiker, die den Typ des
jugendlichen Diabetes zeigen. Für eine langsame Progression
spricht im allgemeinen die begleitende Fettsucht. Der jugendliche Diabetes und der sogenannte Altersdiabetes haben sich
in der Praxis zu fixierten Begriffen mit präjudizierender prognostischer Bedeutung entwickelt. Wir sprechen lieber von
frühmanifestem und spätmanifestem Diabetes. Jeder Diabetiker, ob jung oder alt, bedarf der konsequenten Überwachung
und fortlaufenden Überprüfung des Progredienzgrades. Auch
der sogenannte Altersdiabetes ist nicht von vornherein und
nicht für immer harmlos.
Die Indikation der Behandlungsmaßnahmen hängt vom Zustand der B-Zellfunktion ab. Vor größter praktischer Bedeutung ist es, alle die Belastungen unter Kontrolle zu halten, die
die Diabetesprogression überhaupt begünstigen. Überernährung und körperliche Inaktivität stehen hier an erster Stelle.
Aber auch Infekte oder Schwangerschaften, ja selbst iatrogene
Einflüsse, wie die Cortisonbehandlung kommen in Betracht.
Bei inkompletter B-Zellinsuffizienz ist die Sulfonyl-Harnstoffbehandlung indiziert. Sie ist nicht dauernd wirksam, und man
darf nicht zögern, die Insulinbehandlung einzuleiten, wenn
die Diabetesprogression das Studium der kompletten B-Zellinsuffizienz, den absuluten Insulinmangel, erreicht. Auch bei
jugendlichem Diabetes kann die SulfonylharnstofFbehandlung,
wenn auch nur für kurze Zeit, noch wirksam sein. Praktisch
wichtig ist es, beim sogenannten Altersdiabetes den Zeitpunkt
der Insulinbedürftigkeit nicht zu verkennen.
3.
Der Diabetes ist nicht bloß eine Störung des Kohlenhydratstoffwechsels; er führt vielmehr zu überaus komplexen Stoffwechselanomalien, wobei heute die Veränderung des Fettstoffwechsels im Vordergrund des aktuellen Interesses steht.
Seit langem ist bekannt, und jedem geläufig, daß der Diabetes mit einer Vermehrung der Serumlipide einhergeht. Je
schlechter der Diabetes eingestellt ist, desto höher steigt ihre
Konzentration an. Selbst bei anscheinend befriedigend kontrolliertem Diabetes liegen die Serumlipidwerte noch über der
Norm. Schon vor langer Zeit hat JOSLIN darauf hingewiesen,
daß ein Diabetes erst dann wirklich gut kompensiert ist, wenn
auch die Serumlipide normal sind,
Es gibt aber Diabetiker, die selbst bei bester Diabetes-Einstellung eine erhebliche Vermehrung der Serumlipide behalten. Solche Hyperlipämien, die nicht allein durch den Diabetes
erklärt werden können, sind keineswegs selten. Umgekehrt
findet man bei Menschen mit essentieller Hyperlipämie häufig
einen latenten oder milden Diabetes. Unter 100 Patienten mit
ausgeprägter Hyperlipämie trafen wir nur bei 20 völlig normale Verhältnisse im Kohlenhydratstoffwechse! an. 39 hatten
einen fraglichen latenten oder milden Diabetes und 39 mußten Sulfonyl-Harnstoffen oder gar Insulin behandelt werden.
Die Kenntnis dieser Beziehungen hat praktische Bedeutung;
denn offensichtlich handelt es sich um ein besonderes klinisches Syndrom, das auch besonderer Behandlung bedarf. Vor-
zugsweise sind Menschen in vorgerücktem Alter davon betroffen. Charakteristisch ist die Häufung von Coronarsklerose
(79%), von Fettleibigkeit (75%), von Hochdruck (66%) und
von peripheren Durchblutungsstörungen (49 %). Beseitigung
der Fettleibigkeit bessert die Hyperlipämie in der Regel weitgehend und kann sogar Kohlenhydratstoffwechsel wieder
normalisieren oder einen manifesten Diabetes wieder in die
Latenz zurückdrängen.
In jüngster Zeit hat eine ganz andere Fettfraktion besonderes
Interesse gefunden. Es handelt sich um die unveresterten Fettsäuren, die im Fettgewebe freigesetzt und an das Blut abgegeben werden. Ihre Konzentration steigt dort um so höher
an, je weniger Glukose utilisiert wird. Glukosezufuhr setzt
die Fettmobilisation im Fettgewebe und die Blutkonzentration der Fettsäuren schlagartig herab. Umgekehrt spart ein
hohes Angebot freier Fettsäuren Glukose. Diesen bemerkenswerten Mechanismus konnten englische Forscher vor kurzem
aufklären. Sie fanden, daß freie Fettsäuren wie auch Ketokörper die Insulinwirkung und damit die Glukoseaufnahme
im Muskel hemmen. Es ist daher von praktischer Bedeutung,
zu wissen, unter welchen Bedingungen die Fettmobilisation
und damit die Konzentration freier Fettsäuren im Blut ansteigen.
Das ist im Hunger der Fall oder bei Schilddrüsenüberfunktion,
Zuständen also, von denen bekannt ist, daß sie mit verminderter Glukosetoleranz, ja gelegentlich mit Glukosurie einhergehen können. Das geschieht auch unter dem Einfluß von
Wachstumshormon, von ACTH, von Cortison und Adrenalin,
und gerade diese Hormone sind als kontrainsulinäre, diabetogene Hormone bekannt.
Besonders eindrucksvoll läßt sich die Steigerung der Fettmobilisation aber beim Diabetes beobachten. Die Serumkonzentration der freien Fettsäuren und der Ketokörper steigt
weit über die Norm an. Damit deutet sich ein verhängnisvoller Circulus vitiosus an: Je schlechter ein Diabetes eingestellt ist, desto höher steigt die Konzentration der freien Fettsäuren und der Ketokörper, desto stärker wird die Insuiinwirkung gehemmt und desto mehr wird die endogene Insulinproduktion überfordert oder desto mehr Fremdinsulin wird
für die Behandlung notwendig sein.
Nachdrücklich weisen diese Beziehungen auf eine alte Forderung hin: Ein Diabetes soll so gut wie möglich eingestellt
werden und bleiben.
Schließlich sei noch eine weitere Form der Fettstoffwechselstörung erwähnt, die bei Diabetes charakteristisch ist. Es
handelt sich um die Fettsucht, die in 7 5 % aller Fälle dem
manifesten Diabetes vorausgeht. Untersucht man den Insulinspiegel bei Fettsüchtigen, so findet man, wie DAWEKE an
unserer Klinik zeigte, erhöhte Nüchternwerte mit kräftigem
Anstieg nach Glukosezufuhr. Dabei können aber die Blutzuckerwerte bereits verzögert abfallen. Besteht gleichzeitig
eine familiäre Diabetesbelastung, so kann bei erhöhtem
Nüchtern-Insulinspiegel die Insulinreserve schon vermindert
und die Glukosetoleranz noch mehr eingeschränkt sein. Eine
ganze Reihe weiterer Untersuchungen bei Tier und Mensch
zeigen übereinstimmend, daß Fettsucht mit Hyperinsulinismus verbunden ist.
Die Pathogenese der Fettsucht ist auch heute nicht befriedigend geklärt. Sicher ist, daß zur Fettsynthese im Fettgewebe
Insulin erforderlich ist. Der Hyperinsulinismus wird dadurch
verständlich. Er ist jedoch nach allen heute zur Verfügung
stehenden Beobachtungen als adaptiver Effekt anzusehen,
der auch bei experimenteller Hyperphagie zustande kommt
und mit Beseitigung der Fettleibigkeit verschwindet.
Der Hyperinsulinismus stellt erhöhte Anforderungen an das
Inselzellsystem. Bei diabetischer Erbanlage ist es diesen Anforderungen auf die Dauer nicht gewachsen, so daß die
progrediente B-Zellinsuffizienz droht. Die Beseitigung der
ASKLEPIOS/6. Jahrg.
145
Fettleibigkeit, vor allem bei familiärer Diabetesbelastung,
muß als entscheidende prophylaktische Maßnahme zur Entlastung der B-Zellfunktion und a/s wesentliche therapeutische Maßnahme zur Bremsung der Diabetesprogression angesehen werden.
überblickt man die enge Verknüpfung von Kohlenhydratund Fettstoffwechsel und ihre Besonderheiten beim Diabetes,
so erinnert man sich an einen Satz von JOSLIN: „Der klassische Diabetiker leidet zu Beginn an einer Störung des
Fettstoffwechsels - der Adipositas - und stirbt an einer
Störung des Fettstoffwechsels — der Ketose!" Und man kann
einen Satz des bekannten amerikanischen Biochemikers
DOHLE in abgewandelter Form hinzufügen: „Wenn unveresterte Fettsäuren vor 40 Jahren einfach, Glukose aber
schwierig zu bestimmen gewesen wären, würde Insulin
wahrscheinlich als Hormon des Fettstoffwechsels betrachtet
worden sein."
4.
Das Krankheitsbild des manifesten Diabetes hat sich im
Laufe der letzten vier Jahrzehnte erheblich gewandelt. Das
zeigt sich sehr eindrucksvoll an der Verschiebung der Todesursachen. Seit Einführung des Insulins hat die Komasterblichkeit von 6 4 % auf 3 % abgenommen. Dafür ist die
Mortalität an degenerativen Gefäßkrankheiten von 1 7 %
auf über 6 0 % bis 1949 angestiegen und beträgt heute über
70%. Der Diabetes ist gewissermaßen zu einer vasculären
Erkrankung geworden.
Die diabetischen Gefäßkomplikationen treten in zwei Formen mit unterschiedlicher klinischer Bedeutung auf, nämlich
als diabetische Mikroangiopathie und als Arteriosklerose.
Die Entwicklung der diabetischen Mikroangiopathie hängt
im wesentlichen von der Dauer der Diabetes ab und ist daher die typische Gefäßkrankheit bei langdauerndem Diabetes jüngerer Menschen. Sie tritt klinisch als diabetische
Nephropathie in Erscheinung, die in die Urämie mündet oder
als diabetische Retinopathie, die zur Erblindung führen kann
oder als diaberische Gangrän, deretwegen die Amputation
eines oder sogar beider Füße oder Unterschenkel durchgeführt werden muß.
Das morphologische Substrat der diabetischen Mikroangiopathie ist die Verdickung der Basalmembran der kleinen Gefäße, die an den Glomerulusschlingen zur nodulären Glomerulosklerose, an der Retina zur Ausbildung von Mikroaneurysmata führt und auch in Muskelkapillaren nachgewiesen werden kann.
Die klinische Diagnose der diabetischen Mikroangiopathie
ist gewöhnlich erst die Diagnose ihrer Spätstadien. Schon
lange bevor eine Proteinurie oder andere klinische Nierensymptome zu finden sind, kann man die Verbreiterung der
Basalmembran an den Glomerulusschlingen nierenbioptisch
nachweisen. Und noch ehe man Mikroaneurysmata mit üblicher Ophthcflmoskopie ausmacht, sind sie in großer Zahl
nach Fluorescin-lnjektion auf der Augenhintergrundsphotographie erkennbar. Wahrscheinlich beginnt die diabetische
Mikroangiopathie bereits im prädiabetischen Stadium wie
CAMERINI und REES in Boston zeigen konnten.
Im Gegensatz zur diabetischen Mikroangiopathie hängt die
Arteriosklerose bei Diabetes nicht von der Dauer der manifesten StofFwechselstörung, sondern in erster Linie vom Alter
der Betroffenen ab. Mit zunehmendem Aiter werden sie daher auch zunehmend häufig.
Die Arteriosklerose des Diabetikers unterscheidet sich weder morphologisch noch klinisch von der des Nichtdiabetikers. Arferiosk/erotische Komplikationen frefen bei Diabetes
aber eher, ausgedehnter und häufiger auf. So wird die Coronarthrombose zwei- bis zehnmal häufiger, periphere
Durchblutungsstörungen etwa zwanzigmal häufiger bei Diabetes angetroffen.
146
ASKLEPIOS/6. Jahrg.
Arteriosklerotische Komplikationen können bei Erkennung
des Diabetes bereits sehr ausgeprägt sein, andererseits findet
man bei Arferiosklerofikern auffallend häufig einen latenten
oder milden Diabetes. Man sollte daher bei jedem, vor allem übergewichtigen Patienten mit Herzmuskelinfarkt und
bei allen Menschen mit peripheren Durchblutungsstörungen
nach einem Diabetes fahnden.
Bisher gibt es noch kein Medikament, welches die Progression diabetischer Gefäßkomplikationen spezifisch hemmt
oder gar beseitigt. Die einzige Möglichkeit ist ihre Prophylaxe, und sie besteht in einer konsequenten und anhaltend
guten Stoffwechseleinstellung. Das geht aus vielen einschlägigen Untersuchungen hervor, besonders eindrucksvoll aus
einer Zusammenstellung von CONSTAM: Nach zwanzigjähriger Beobachtungsdauer fand er bei immer schlechter
Stoffwechselführung in 62 von 68 Fällen ( = 91 %) viele
Spätsymptome am Gefäßsystem, bei immer guter StofFwechseleinstellung aber nur in 6 von 67 Fällen ( = 10,5%).
Diese Beobachtung sollte uns mahnen, alle Möglichkeiten
der guten Stoffwechseleinstellung anzuwenden und auszuschöpfen.
5.
Man wird also fragen müssen, was heute unter guter Einstellung des Stoffwechsels zu verstehen ist. Die Antwort ist
nicht einfach und kann auch nicht einheitlich sein. Die individuellen Stoffwechselverhältnisse des Diabetikers sind so
unterschiedlich wie das therapeutische Temperament des
Arztes.
Unbestritten ist zunächst, daß eine hinreichende Einstellung
die Gefahr der Ketoazidose und bei insuiinierten Diabetikern die Neigung zum hypoglykanischen Schock bannen
muß. Die Spanne therapeutischer Möglichkeiten zwischen
diesen beiden Grenzen kann bei labilem, frühmanifestem
Diabetes sehr schmal, bei stabilem, spätmanifestem Diabetes
aber sehr breit sein.
Es gibt verschiedene Standards, die als Maß für die Qualität der Diabeteseinstellung dienen sollen. Ein solcher Standard
sieht in Anlehnung an A. MARBLE von der JOSLIN-Klinik
folgende Kriterien vor, die den Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel betreffen.
Danach kann ein Diabeies, der nur mit Diät oder oralen
Antidiabetika behandelt wird, als gut eingestellt gelten,
wenn der Nüchternblutzuckerwert unter 110 mg % liegt, kein
Harnzucker und kein Azeton ausgeschieden werden, keine
Hyperlipidämie und keine abnorme Magerkeit oder Fettleibigkeit vorhanden ist. Er gilt als schlecht eingestellt, wenn
der Nüchternblutzuckerwert 130 mg % in der Regel überschreitet, mehr als 5 % der zugeführten Kohlenhydratmenge,
im Durchschnitt etwa 15 g, wieder ausgeschieden werden,
eine eindeutige Hyperlipidämie oder Fettleibigkeit besteht.
Bei insuiinierten Diabetikern sind diese Kriterien etwas großzügiger, um. hypoglykämischen Reaktionen vorzubeugen.
Aber auch hier gilt der Diabetes als schlecht eingestellt,
wenn der Nüchternblutzuckerspiegel 150 mg %, die Harnzuckerausscheidung 30 g am Tag überschreitet, eine deutliche Hyperlipidämie und Fettleibigkeit vorhanden sind. Die
angegebenen Blutzuckerwerte beziehen sich auf wahre
Glukose.
Diese Einstellungskriterien sind ziemlich streng. Sie sind in
gewissem Sinne auch willkürlich und schematisch und bergen
somit ihre Kritik in sich selbst. Wie man aber auch immer
dazu steht, so sollen sie uns vor allem veranlassen, die Einstellung in jedem Einzelfall immer wieder daraufhin zu
prüfen, ob sie tatsächlich optimal ist.
Die Beurteilung des Status eines Diabetikers hängt, wie wir
gesehen haben, nicht allein vom Verhalten seiner aktuellen
Stoffwechselbefunde ab. Sie wird von allen übrigen Komplikationen und Beg/eifkrankheifen bestimmt, die die Lebens-
erwartung des Diabetikers verkürzen können. Um sie rechtzeitig erkennen zu können, sind zusätzliche Untersuchungen
in regelmäßigen Intervallen erforderlich. Sie bestimmen den
weiteren Behandlungsplan einer Krankheit, die wir heute
nicht mehr als bloße Kohlenhydratstoffwechselstörung ansehen können.
Schon die Erstuntersuchung erfordert mehr als die Kontrolle
des Nüchternblutzuckerspiegels oder die Bestimmung des
relativen Harnzuckergehaltes. Stets muß die absolute Tagesausscheidung von Zucker bestimmt werden, bei spätmanifestem Diabetes sind postprandiale Blutzuckerwerte oft aufschlußreicher als Nüchternwerte. Bei labilem Diabetes kann
ein Blutzuckertagesprofil notwendig werden. An Hand eines
gründlichen allgemeinen Status wird man sich überzeugen
müssen, daß nicht bestimmte entzündliche oder andere Begleitkrankheiten die Manifestation, d. h. den Progressionsschub des Diabetes verursacht haben. Immer wird man die
Verhältnisse des Gefäßsystems gründlich überprüfen müssen.
Solche Untersuchungen sind in regelmäßigen Intervallen
notwendig. Als Regel kann gelten, daß bei jeder Konsultation Gewfcbf und Blutdruck und mehrfach im Jahr
der Harn auf Eiweiß untersucht werden sollen. Jährlich soll
eine gründliche allgemeine Untersuchung stattfinden und
der Augenhintergrund kontrolliert werden, an dem sich am
ehesten die Progressionsgeschwindigkeit der diabetischen
Angiopathie ablesen läßt. Das Elektrokardiogramm soll bei
Diabetikern über 40 Jahre ebenfalls jährlich, bei Diabetikern
unter 40 Jahren alle 3 bis 5 Jahre kontrolliert werden.
6.
Uns stehen heute genügend wirksame Medikamente zur Verfügung, um die diabefische Hyperglykämie und Glukosurie
in Schranken zu halten.
Die therapeutischen Möglichkeiten der modernen, oral wirksamen blutzuckersenkenden Substanzen sind heute geklärt
und allgemein bekannt. Sulfonyl-Hamstoffe sind bei der
inkompletten B-Zellinsuffizienz indiziert. Biguanide potenzieren die Wirkung von endogenem, aber auch exogenem
Insulin. Sie können daher in Kombination mit Sulfonyl-Harnstoffen oder Fremdinsulin in manchen Fällen von zusätzlichem Nutzen sein.
Als wirksamstes blutzuckersenkendes Mittel steht Fremdinsulin seit über 40 Jahren zur Verfügung. Wir besitzen heute
eine ganze Reihe von Insulinpräparaten mit hoher Reinheit
und vor allem sehr verschiedener Wirkungsdauer, die eine
individuelle Behandlung erleichtern.
Die großartigen Erfolge der Insulinära haben uns jedoch
Guch mit zwei praktisch bedeutsamen Problemen konfrontiert: Sie haben gezeigt, daß die Insulinbehandlung allein
nicht zur optimalen Stabilisierung des diabetischen Stoffwechsels ausreicht und nicht in der Lage ist, die Entwicklung der diabetischen Spätkomplikationen am Gefäßsystem
zu verhindern.
Man hat gesagt, daß die Diabetestherapie auf 4 Säulen
ruht: Blutzuckersenkende Medikamente stellen nur eine von
ihnen dar. Die anderen drei sind: Diät, Muskelarbeit und
Diabetikerschulung,
7.
Alle Diabetes-Therapeuten sind sich darin einig, daß die
Diät Grundlage jeder Diabetesbehandlung ist. Nach weit
verbreiteter Ansicht soll die Diabetes-Diät kalorisch knapp,
kohlenhydrat- und fettarm sein.
Was aber heißt kohlenhydratarm und fettarm? Manche Kostschemata sehen für erwachsene Diabetiker etwa 200 bis
250 g Kohlenhydrate und etwa 70 bis 80 g Fett am Tag vor.
Das sind etwa 1600 Kalorien. Der Rest des täglichen Kalorienbedarfs muß aus Eiweiß gedeckt werden, das meistens
unbeschränkt erlaubt wird. Dieser Rest kann 100 Kalorien =
25 g Eiweiß betragen. Er kann aber auch 1000 Kalorien =
250 g Eiweiß ausmachen. Bei einem Sollgewicht von 75 kg
also D,3 g pro kg Körpergewicht oder 3,0 g pro kg Körpergewicht. Diese einfache Überschlagrechnung zeigt, daß ein
solches Kostschemc wenig Sinn hat. Im ersten Fall wird das
tägliche Eiweißoptimum nicht annähernd erreicht, im zweiten Fall aber so erheblich überschritten, daß die Kost kaum
fettarm sein kann und nicht zu bezahlen ist. Eiweiß führt
stets Fett mit sich und ist teuer, um so teurer, je fettarmer
die eiweißreichen Nahrungsmittel sind.
Wenn die kalorischen Bedürfnisse gedeckt werden sollen,
kannn man also nicht zwei der drei energieliefernden
Hauptnährstoffe gleichzeitig erheblich drosseln. Das zeigen
auch Ernährungserhebungen bei Diabetikern. Sie befolgen
die älteste Regel der Diabetesdiäf, die ihnen auch immer
wieder vorgehalten wird, und schränken am ehesten ihren
Kohlenhydratkonsum ein, weichen aber auf Fett aus. Nur so
kann man sich den ungewöhnlich hohen Fettanteil in ihrer
Kost erklären, der im Durchschnitt bei 49 Kalorienprozent
und im Einzelfall auch weit über 50 Kalorienprozent gefunden wurde.
Nun haben wir im Kriege gelernt, daß eine relativ kohlenhydratreiche Kost bei Diabetes sogar günstig sein kann,
wenn die Kalorienzufuhr knapp und der Fetfkosum gering
ist. Nach dem Kriege wurde zudem die Höhe des Fettkonsums zur Höhe der Serumlipidkonzentration und der
Arteriosklerosemortalität in Beziehung gebracht. Sollen wir
dem Diabetiker heute also eine relativ kohlenhydratreiche
und betont fettarme Kost verordnen?
Das wäre gewiß sinnvoll, wenn ein solches Kostregime tatsächlich den Serumlipidspiegel bei Diabetes sicher beeinflußt, die Entwicklung diabetischer Gefäßveränderungen zuverlässig hemmt und auch ohne Stoffwechselverschlechterung
gut toleriert wird. Keine dieser drei Voraussetzungen ist beim
Diabetes aber gesichert.
Die diabetische Hyperlipämie ist in erster Linie meiabolisch
und nrchf alimerrfär bedingt. Bei unkontrollierter Hyperglykämie und Glukosurie läßt sie sich nicht allein mit einer fettarmen sonst aber isokalorischen Kost beseitigen.
Anders liegen die Verhältnisse bei essentieller Hyperlipämie
mit mildem Diabetes. Sie kann auf Fettentzug gut reagieren.
Es gibt aber auch Hyperlipämien, die sich dabei verschlechtern und erst bei fettreicher kohlenhydratarmer Kost zurückgehen. Man nennt sie daher kohlenhydratinduzierte Hyperlipämie. Welcher Typ im Einzelfall vorliegt, muß jeweils ausgestestet werden.
Es ist ferner durchaus unsicher, ob die diabetische Mikroangiopathie durch den Serumlipidspiegel oder die alimentäre
Fettzufuhr überhaupt beeinflußt wird. Man beobachtete
z. B. ein gleiches Verhalten der Retinopathie in New Haven,
wo die Diabetes-Diät 4 0 % Fett enthält und in Japan, wo sie
nur 1 0 % Fett enthält, die Kontrolle des Diabetes aber schlecht
war. Über die Voraussetzungen bei Arteriosklerose wissen
wir nur unvollkommen Bescheid. Hier hat sich die Ansicht
SCHETTLERs weitgehend durchgesetzt, wonach die Höhe des
Fettkonsums nur eine unter vielen anderen ätiologischen Faktoren darstellt. Sofern eine Hyperlipämie bei Diabetes besteht, muß sie korrigiert werden. Inwieweit eine fettarme Kost
überhaupt oder allein hierzu geeignet ist, muß sich im Einzelfall erst zeigen.
Ein wesentliches Hindernis für die erhebliche Drosselung des
Fettanteils in der Diabeteskost ist der Umstand, daß die
Kapazität der Glukoseverwertung auch unter Insulin im Einzelfall beschränkt sein kann. Dem Kohlenhydratanteil sind
also individuelle Grenzen gesetzt, die man beachten muß.
Bedeutsamer als die schematische Festlegung einer bestimmten NährstofFormel für die Diabetesdiät sind nach dem gegenASKLEPIOS/Ä.Jahrg.
147
wärfigen Stand unserer Ergebnisse die folgenden Überlegungen.
Erstes Kriterium der Diabetesdiät ist der Kalorienbedarf. Ein
fettleibiger Diabetiker soll zuallererst und unter allen Umständen eine kalorisch stark reduzierte Kost bekommen. Fettleibigkeit belastet das Inselzellsystem und setzt die Insulinempfindlichkeit herab. Ein normgewichtiger Diabetiker muß
eine karoiisch knappe, seine Energiebedürfnisse aber befriedigende Kost erhalten.
Zweites Kriterium der Diabetesdiät ist die strikte Bevorzugung
von Kohlenhydraten in langsam resorbierbarer Form und ihre
Verteilung auf häufige kleine Mahlzeiten. Hierdurch wird die
Glukosetoleranz verbessert.
Drittes Kriterium der Diabetesdiät ist die Gleichmäßigkeit
der Nahrungsaufnahme. Bei insulierten Diabetikern sollen
Kohlenhydrat- und Insulinzufuhr aufeinander abgestimmt sein.
Anhaltende oder gehäufte Nahrungsexzesse, aber auch ein
wiederholter zeitlicher Wechsel der Nahrungsaufnahme gefährden die Stabilität des Stoffwechsels.
Bei unkompliziertem Diabetes ist heute die Nährstoffrelation
erst an vierter Stelle zu nennen. Die Diät braucht in diesen
Fällen weder extrem kohlenhydratarm noch extrem fettarm
zu sein. Mit MEHNERT stimmen wir darin überein, daß eine
vertretbare Relation die folgende ist: 45 Kal.% Kohlenhydrate, 35 Kal.% Fett und 20 Kal.% Eiweiß; bezogen auf je
100 Sollkalorien sind das etwa 11 g Kohlenhydrate, 4 g Fett
und 5 g Eiweiß.
Nur in besonderen Fällen sind spezielle Diätmaßnahmen erforderlich. So muß etwa bei permanenter Hyperlipämie bei
sonst gut eingestelltem Diabetes die Nährstoffrelation geändert werden, wobei unter Umständen ein wesentlich strengerer Fettentzug notwendig ist. Änderungen der Nährstoffrelation sind auch bei Diabetikern oft erforderlich, die einen
besonders hohen Kalorienbedarf haben. Hier wird man
mit der täglichen Fettmenge liberaler sein müssen. Bei labilem oder zur Ketose neigendem Diabetes kann es nützlich
sein, einen Teil der Kohlenhydrate als Fruktose zu geben,
die in begrenzten Mengen bis etwa 60 g/Tag auch vom diabetischen Organismus ohne Toleranzverschlechterung vertragen werden kann.
8.
Diätverordnungen und Diätbefolgung stehen in einem bemerkenswerten Mißverhältnis. Ernährungserhebungen, wie sie
z. ß. von MEHNERT in München oder von uns in Düsseldorf
A u s d e r I. M e d i z i n i s c h e n U n i v e r s i t ä t s k l i n i k
( D i r e k t o r Prof.
Dr. H. Ba
durchgeführt wurden, haben übereinstimmend gezeigt, daß
nur ein Bruchteil der Diabetiker diätetisch befriedigend eingestellt war.
Man ist leicht geneigt, die Diabetiker selbst dafür verantwortlich zu machen. Oft genug müssen wir auch feststellen,
daß sie ihre diätetischen Verordnungen grob mißachten. Uneinsichtigkeit und mangelnde Selbstdisziplin sind aber nicht
die einzigen Ursachen der diättherapeutischen Schwierigkeiten.
Spezielle Erhebungen, die im Forfbildungsfnsfifuf für Ernährungsberatung und Diätetik in Düsseldorf bei diätetisch unzureichend eingestellten Diabetikern durchgeführt wurden,
haben gezeigt, daß die Methode der Diätberatung von wichtiger Bedeutung ist. Viele Diabetiker sind nur sehr unvollkommen über die wichtigen Voraussetzungen einer zweckmäßigen Diät unterrichtet, sie sind nicht im diätetischen
Rechnen geübt oder wissen ärztliche Diätverordnungen nicht
in die küchenfechnische Praxis zu übertragen. Eine noch so
gut gemeinte Diätverordnung nützt wenig, wenn sie der Diabetiker nicht verstanden hat oder wenn er sie nicht auf seine
persönlichen Voraussetzungen adaptieren kann. Der Junggeselle hat andere Probleme als der Familienvater, der Arbeiter, der in der Werkskantine ißt, andere als der Reisende,
der Generaldirektor andere als die Hausfrau. Diabetiker
brauchen nicht nur eine individuelle, sondern auch eine wiederholte Diätberatung, und diätetische Fehler können am ehesten korrigiert werden, wenn man sie wirklich kennt.
Wie bei keiner anderen Krankheit sonst muß der Diabetiker
selbst bei der Stabilisierung seiner Stoffwechselkrankheit mitwirken. Dazu braucht er Einsicht, die man wecken muß, aber
auch Kenntnisse, um vermeidbaren Komplikationen vorzubeugen. Wir müssen ihm diese Kenntnisse vermitteln.
Die systematische und verständnisvolle Schulung der Diabetiker gehört sicherlich zu den wichtigsten, aber auch
schwierigsten Problemen der modernen Diabetesbehandlung.
Sie erfordert Zeit, besonderes Interesse und psychologischandragogisches Geschick. W o sich Diabetiker in größerer
Zahl immer wieder einfinden, sind die Voraussetzungen der
Diabetiker-Schulung besonders günstig, in der Praxis von
Ärzten oder in Kliniken, die sich für den Diabetes besonders
interessieren. Hierin liegt heute auch die besondere Bedeutung von Diabetikerkuren in Sanatorien und Kurorten.
Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. med. JAHNKE, 4 Düsseldorf 1, Moorenstraße 4.
HamBurg-Eppendorf
rtelheimer)
Bier in der Diabeteskost
Von U. R i t t e r
Die Forderung nach einer individuell eingestellten Kohlenhydratzufuhr des Diabetikers hat sich trotz Insulingabe und
oraler Diabetica nicht geändert, da die Beanspruchung der
stoffwechselregulierenden Mechanismen möglichst klein zu
halten ist. So bleibt die Diätetik zwingende Grundlage jeder
Diabetesbehandlung. Gerade die Späfkomplikafionen mahnen, den diätetischen Ernst der Vorinsulinaera nicht zu vergessen. „Die Bedingung ist streng, aber nicht unerträglich"
(KATSCH). Jedoch sollte der Arzt bereit sein, die persönlichen
Bedürfnisse des Zuckerkranken in seinem Therapieplan, der
von einem erprobten Schema ausgehen soll, zu berücksichtigen. Hierin liegt die Problematik der Diabetes-Therapie
(BARTELHEIMER u. SAUER). Anhaltspunkte einer diätetischen
148
ASKLEPIOS/6. Jahrg.
Behandlung bei Diabetes mellitus hat HÖLZER kürzlich übersichtlich zusammengestellt und gezeigt, wie unter strikter Einhaltung der festgelegten Kohlenhydratmenge, durch Austausch bestimmter Nahrungsmittel das vom Patienten gewünschte Optimum erreicht werden kann. Diesem Zweck dienen Kohlenhydrafausfauschfabeflen, die wir unseren Patienten
bei der Klinikentlassung mitgeben, oder wie sie vom Deutschen
Diabetes-Komitee herausgegeben werden und auch in Anleitungen für Diabetiker enthalten sind. So kann durch Zusammenstellung einer bekömmlichen und angepaßten Kost
eine unnötige einseitige Beschränkung vermieden werden.
Häufig fragen Diabetiker, ob der Biergenuß gestattet sei.
Natürlich kann auch Bier unter Berechnung in die zugebilligte
Ergebnisse:
Der durchschnittliche Anstieg des Blutzuckers betrug bei jugendlichen Diabetikern nach Diät-Pils + 6,25% (Standardabweichung ± 14,75%). Nach Gabe von deutschem Normalbier erhob sich der Mittelwert auf + 1 6 , 7 % (Standardabweichung + 17,16%). Nach amerikanischem Normalbier lag der
Durchschnitt bei + 2 5 , 0 % (Standardabweichung ±24,64%).
Selbst nach Trinken der gleichen Menge Leitungswassers war
eine geringe Erhebung auf den Durchschnittswert von + 1,4%
(Standardabweichung + 11,15%) zu bemerken.
Auch bei älteren Diabetikern war der durchschnittliche Anstieg nach Diät-Pils mit + 6 , 5 % (Standardabweichung
*) Freundlicherweise von der Holsten-ßrauerei, Hamburg, zur Verfugung
gestellt.
Aber auch bei Kohlenhydrafsfoffwechsel-Gesunden fanden
sich Veränderungen des Blutzuckerprofils nach Biergenuß. So
lag der Mittelwert nach Diät-Pils bei + 2 , 6 4 % (Standardabweichung ± 17,57%), nach normalem Schankbier bei
+ 13,3% (Standardabweichung ±23,53%) und nach amerikanischem Bier bei + 1 6 , 8 % (±22,51%). Nach der Wassergabe pendelten die ermittelten Glukosespiegel um + 0 , 6 %
(Standardabweichung ±10,9%).
Abschließend sei darauf hingewiesen, daß weitere Untersuchungen bei 12 anderen Diabetikern vergleichbare Ergebnisse erbrachten, die jedoch nicht in die Berechnungen einbezogen wurden, da die Blutzuckerentnahmezeiten vom zugrunde gelegten Schema abwichen.
Scheinbarer Extrakt
Wirklicher Extrakt, %
Alkohol, %
Stammwürzegehalt, %
Scheinbarer Vergärungsgrad, %
Wirklicher Vergärungsgrad, %
Scheinbarer Extrakt, Endverg.
Scheinbarer Endvergarungsgrad
Wirklicher Extrakt, Endverg. %
Wirklicher Endvergarungsgrad
Vergärbarer Extrakt, %
Dextrin, %
Vergärbarer Extrakt + Dextrin
Pentosen + Pentosane, geschätzt
Kohlenhydrate, %
Den Diabetiker belastende
Kohlenhydrate, %
merik
orma Ibier
Tabelle 1
eutscr
orma
Die Untersuchungen wurden an 35 Diabetikern, von denen
eine Gruppe die jugendlicheren Erkrankten bis zu 40 Jahren
und die andere diejenigen über 40 Jahre erfaßte, durchgeführt. Eine Kontrollgruppe von 20 Personen mit normalem
Kohlenhydratstoffwechsel wurde gegenübergestellt.
Zur Überprüfung kam ein deutsches Normalbier, Diät-Pils*)
und ein amerikanisches Bier (Tab. 1 zeigt die Analysenergebnisse der Biere).
Im Anschluß an die Nüchternblutzuckerentnahme erhielten die
Untersuchungspersonen 330 ml eines der genannten Biere.
Die weiteren Blutentnahmen erfolgten nach 5, 20, 30, 40 und
60 Min. An den nächsten Tagen wurden die Untersuchungen
an den gleichen Personen mit einer der anderen Biersorten
durchgeführt, so daß jeder Proband jede Art zu trinken erhielt. Abgeschlossen wurde die Untersuchungsreihe am 4. Tag,
an dem an Stelle des Bieres 330 ml Leitungswasser bzw. ungesüßter dünner schwarzer Tee getrunken wurde.
Die Blutzuckerbestimmung erfolgte im Kapillarblut nach der
Methode von HAGEDORN-JENSEN. Als Ausgangswert der
Berechnungen wurden die Nüchternwerte jeder einzelnen
Untersuchungsreihe als 100% gesetzt und hiervon die durchschnittliche Abweichung der Werte in den einzelnen Zeiten
(zusammengefaßt) in % berechnet. Zusätzlich wurde zur Ermittlung der Normalverteilung die mittlere quadratische
Streuung (Standardabweichung) bestimmt.
± 16,93%) deutlich niedriger als nach deutschem Normalbier ( + 17,6%; Standardabweichung ± 17,12%). Den höchsten Ausschlag sahen wir nach amerikanischem Normalbier
mit + 2 6 , 4 % (Standardabweichung ±22,84%). Der Mittelwert nach Wassertrinken betrug mit + 1,8% (Standardabweichung ±8,54%) nur wenig mehr als bei jugendlichen Diabetikern.
iät-Pil
Kohlenhydratmenge einbezogen werden, doch warnt MELLINGHOFF gerade hierbei vor Diätüberschreitungen. In den
Austauschtabellen wird der Kohlenhydratgehalt mit 4,3
(Schankbier) bis 6,9 g (Bockbier) pro 100 ml angegeben. So
entsprechen einer BE ( = 12 g Kh) etwa 200 bis 300 ml Bier.
Da einerseits dies© Angaben auf Untersuchungen beruhen,
die schon längere Zeit zurückliegen, und andererseits die
Aktualftäf des ßi'ergenusses keineswegs an Secfeufung verloren hat, überprüften wir diese Ergebnisse unter gleichzeitiger Einbeziehung eines sog. Diätbieres.
Methode:
Q
Q "Z.
<
Z
0,16
2,02
4,78
11,32
101,4
82,2
0,50
104,4
1,74
84,6
0,28
0,27
0,55
0,43
0,98
2,65
4,50
4,15
12,50
78,8
64,0
2,50
80,0
4,38
65,0
0,12
2,03
2,15
0,47
2,62
3,37
5,02
3,57
11,9
71,7
57,8
0,55
2,15
3,01
—
—
4,29
63,9
0,73
2,28
3,01
Reduzierende Substanzen, ausgedrückt als Glukose:
0,6
vor der Hydrolyse
1,14
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ASKLEPIOS/6. Jahrg.
149
Tabelle 2
Gruppe
Normaf-Personen
Anzahl
der Patienten
20
Wasser
+
(±
Diabetiker
(unter 40 Jahren)
Diabetiker
(über 40 Jahren) .
12
23
+
Diät-Pils
0,60%
10,90%)
(±
1,40%
11,15%)
(±
1,80 %
8,54%)
+
Tabelle 2: Durchschnittlicher Anstieg des Blutzuckerspiegels
und dessen Standardabweichung nach oraler Belastung mit 330 ml verschiedener handelsüblicher
Biersorten.
Besprechung:
Die Ergebnisse, die sich in der Tab. 2 in übersichtlicher Form
widerspiegeln, zeigen, daß selbst bei normalem KohlenhydratIntermediärstoffwechsel (Kontrolle durch STAUB-TRAUGOTTVersuch) Erhöhungen des Blutzuckerniveaus durch die verschiedenen Biersorten eintreten, wobei allerdings die Abweichungen nach Diätbier nur gering sind. Demgegenüber
stellen sich die Durchschnittswerte bei Diabetikern deutlich
höher ein. Erwartungsgemäß sind bei Normalpersonen wie
bei Zuckerkranken erhebliche Streuungen um den Mittelwert
zu beobachten, so daß infolge der hohen Varianz bei der Prüfung der Differenz dieser Mittelwerte und des Mittelwertes
der Kontrolle ein statistisch signifikanter Unterschied ausbleibt, obgleich der Anstieg des Blutzuckers bei einigen
Diabetikern sehr deutlich ausfiel. Die physiologische Schwankungsbreite des Blutzuckers bei gesunden und zuckerkranken
Personen läßt sich im Wasserversuch überzeugend erkennen.
Während Bier praktisch keine Glukose enthält, da diese
sofort nach der Spaltung aus Maltose, Maltotriose und
Saccharose vergoren wird, finden sich in der Bierwürze
Kohlenhydrate wie Frukfose (1-3«/o), Glukose (8-10%),
Saccharose (2-6%) und Maltose (38-50%). Unter den nicht
vergärbaren Sacchariden sind die Maltotetraose (2-6%) und
die Dextrine (14-22%) zu nennen. Die Beeinflussung des Blutzuckerspiegels ist daher nicht direkt auf eine Glukoseresorption, sondern auf die enteraJe Zerlegung noch spaltbarer höhermolekularer Kohlenhydrate zurückzuführen. Entsprechend den in der Tabelle 1 angeführten Analysen ist der
Restbestand an Kohlenhydraten bei Diät-Pils deutlich geringer
+
2,60%
(± 17,57%)
+- 6,25%
(± 14,75%)
+
6,50%
16,93%)
Deutsches
Normalbier
Amerikanisches
Normalbier
+ 13,30%
+ 16,80%
(±22,51%)
(±
23,53%)
(±
17,16%)
+ 16,70%
+ 17,60%
(± 17,12%)
+ 25,00 %
(±24,64%)
+ 26,40%
(±22,84%)
als bei anderen Biersorten. Die den Diabetiker belastenden
Kohlenhydrate betragen für das Diät-Pils 0,55 g/100 ml, für
das deutsche Normalbier 2,62 g/100 ml und für das amerikanische Schankbier 2,83/100 ml. Hieraus ergibt sich unter
der von uns gewählten Biermenge von 330 ml ein Kh-Gehalt
für Diät-Pils von 1,83 g, für das deutsche Normalbier von
7,16 g und für amerikanisches Bier von 8,49 g. So würde diese
Bierzufuhr im Austausch mit weniger als 1 BE ( = 12 g Kh)
einzusetzen sein. Zu Vergleichszwecken haben wir 10 Diabetiker mit 1 BE (72 g Dextrose in 330 ml Wasser) belastet
und dabei einen mittleren prozentualen Blutzuckeranstieg um
+ 30,9 mit einer Streuung von ± 19,2 festgestellt.
Die Untersuchungsreihe bestätigt die bisherige Praxis, daß
Bier — soweit sein Genuß aus gesundheitlichen Gründen gestattet ist — nur unter Berechnung in den Diätplan des Diabetikers einbezogen werden darf. Das gilt insbesondere für
die handelsüblichen Normalbiersorten. Wegen der geringen
Beeinflussung des Kh-Stoffwechsels ist das sog. Diätbier zu
bevorzugen, da hierbei die geringfügigsten Beschränkungen
der tolerierten Kh-Menge in Kauf zu nehmen sind und außerdem die Kalorienzufuhr gering gehalfen wird. Wenngleich
auch das individuelle Ansprechen auf die Biergabe unterschiedlich ist, wären aus unseren Untersuchungsergebnissen
folgende Anhaltspunkte für die Austauschtabelle abzuleiten:
0,33 I Diät-Pils = ca. Vs BE. Für 0,33 1 des deutschen Normalbieres wäre ein Äquivalent von 3U BE anzusetzen, womit die
Vergleichswerte für ein normales Schankbier in den Austauschtabellen von MELLINGHOFF, GROTE, WENGER u. a.
(240-280 g = 1 BE) unterschritten werden.
Ausgiebiges Schriftenverzeichnis bei: BARTELHEIMER, H., u.
H. Sauer: Med. Klin. 1962, 759, und HÖLZER, K.: Internist 5,
T28 (1964).
Anschrift des Verfassers. Prof. Dr. U. RITTER,
klinik, 2 Hamburg 20 Martinistraße 52
medizinische Universitäts-
Symbiose und Stoffwechsel
Von Hans K o l b
Bei dem Wort „Stoffwechsel" denken wir Ärzte zunächst an
Stoffwechselkrankheiten — heute in erster Linie an den
Diabetes mellitus, vielleicht auch an Fettsucht oder Gicht,
weniger an Magersucht, Lipoidosen, Rachitis u. v. a. Für die
Ätiologie aller Stoffwechselkrankheiten wird heute meist ein
auf konstitutionell-hereditären Momenten beruhendes Versagen der für bestimmte Stoffwechselleistungen verantwortlichen
neuroendokrinen Organe angesehen. Daß exogene Faktoren
— z. B. Art und Zusammensetzung der Ernährung — zumindest
bei der Manifestation der verschiedensten Stoffwechselerkrankungen eine ausschlaggebende Rolle spielen, hat die Statistik
der Kriegs- und Nachkriegszeiten bewiesen.
Zwischen Ernährung und Stoffwechsel - deutlicher gesagt:
zwischen Nahrungsaufnahme und weiterer Verarbeitung der
150
ASKLEPIOS/6 Jahrg.
resorbierten Nahrungsbestandteile im Organismus - steht die
Verdauung und Resorption der Nahrung. Hinsichtlich der
chemischen Veränderung durch Speichel, Magen- und Dünndarmsaft, Galle und Pankreassekret sind wohl keine wesentlichen neuen Forschungsergebnisse mehr zu erwarten. Im
Darm wird der Chymus aber nicht nur durch die verschiedenen Verdauungssäfte verändert, sondern er dient - zumindest von den unteren Dünndarmabschnitten ab — auch zahlreichen Bakterien als Nährboden. Es findet also innerhalb der
von uns aufgenommenen Nahrung, z. T. schon während ihrer
chemischen Verdauung, ein Stoffwechsel statt, bevor sie in
den eigentlichen Stoffwechselkreislauf des Organismus aufgenommen werden kann. Die zur Resorption kommenden
Nahrungsbestandteile werden dabei weitgehend von der Art
und Zusammensetzung unserer Darmbakterienflora mitbestimmt.
Daß ein Existieren ohne Darmbakterien möglich ist, wurde
im Tierversuch bewiesen. Einen Menschen kann man aber
nicht steril aufziehen, er muß mit Bakterien leben. Der
Mensch hat es im Laufe von Jahrtausenden gelernt, mit verschiedenartigen Bakterienarten, die auf seiner Haut und seinen
Schleimhäuten adaequafe Lebensbedingungen finden, zusammenzuleben, seine Immunlage und seine Stoffwechselfunktionen darauf einzustimmen. Ein solches regelmäßiges Zusammenleben verschiedenartiger Organismen bezeichnet man in
der Biologie als „ S y m b i o s e " .
Gegen die Anwendung dieses Begriffes auf die Besiedlung von
Haut und Schleimhäuten des Menschen mit Bakterien wurden und
werden immer wieder Einwände erhoben, weil die Frage nach
der Notwendigkeit und nach dem gegenseitigen Nutzen für Wirtsorganismus und Florakeime noch umstritten ist. Aus praktischen
Gründen hat es sich aber seit langem eingebürgert, von einer
„normalen Symbiose" bzw. „Eubiose" und einer „gestörten Symbiose" bzw. „Dysbiose" zu sprechen.
Seit etwa 80 Jahren bemühen sich Bakteriologen, die bakterielle
Darmflora und deren biologische Beziehungen zum Intestinaltrakt
zu erforschen. Untersuchungen der Faeces, des Darminhalts bei
Fistelträgern, des Duodenalsaftes und schließlich mit Hilfe der
Darmpatronenmethode zeigten bestimmte Gesetzmäßigkeiten der
Ansiedlung verschiedener Bakterienarten im Magen-Darmkanal.
Der normacide Magensaft ist praktisch keimfrei, ebenso das
Duodenum des Gesunden. Im Anschluß an den oberen Dünndarm finden sich zunächst säuretolerante Enterokokken, dann Lb.
acidophilus und Lb. bifidus, im unteren lleum Bact. lactis aerogenes. Im Coecum finden sich neben Escherichia coli regelmäßig
Bact. saccharobutyricus und Bac. putrificus.
Die Keimbesiedlung des Dickdarms ist nach neueren Untersuchungen sehr variabel, wie sich aus der Auszählung und systematischen Einordnung der züchtbaren Fäkalkeime nach Kultur auf
Selektivnährböden ergibt. Als biologisch-funktionell dominierender Keim der Colonflora wird nach wie vor die Escherichia coli
angesehen. Dafür sprechen z. B. die Ergebnisse der experimentellen Untersuchungen von BEYERHAUS, LIENHOP und STÜTTGEN
über die Wirkung von Coli-Stoffwechselprodukten und die Erfahrungen mit der Colisubstitutionstherapie.
Dieser kurze Hinweis auf die wichtigsten Darmbakferiengruppen
und ihre Lokalisation soll hier genügen, da ein genaues Eingehen
auf die Ergebnisse der Darmbakterienforschung und ihrer Problematik weit über diesen Rahmen hinausginge.
Auch die Tatsache, daß der Anfangsteil des Verdauungstraktes,
nämlich die Mundhöhle, der Rachen mit dem lymphatischen Rachenring und Oesophagus, ebenso von einer ßakferienflora besiedelt ist, kann hier nur kurz erwähnt werden. Als physiologisch
bezeichnen wir hier, wie in zahlreichen Veröffentlichungen begründet, eine Besiedlung mit kurzgliedrigen apathogenen, milchsäure-bildenden Streptokokken z. B. der serologischen Gruppen
D, L und N nach SEELEMANN.
Wesentliche Beziehungen zwischen Schleimhautfloren und
Stoffwechsel müssen diagnostisch und therapeutisch berücksichtigt werden. Am anschaulichsten läßt sich das an den Verhältnissen im Dünndarm zeigen.
Der zerkleinerte, mit Verdauungssäften durchsetzte Speisebrei
trifft im oberen Dünndarm zunächst auf Enterokokken, die
weder genuines Eiweiß noch hochmolekulare Kohlenhydrate
noch Fette angreifen. Sie leben von den verdauungsphysiologisch entstehenden Nahrungsspaltprodukten, d. h. von Aminosäuren und Zuckerarfen. Die dabei gebildete Milchsäure hilft
den im obersten Dünndarm noch notwendigen sauren pHWert zu erhalten und ein Aufsteigen anderer Bakterien aus
tieferen Darmabschnitten zu verhindern.
Im Gegensatz zu den Enferokokken greift das Bact. acidophilum genuines Eiweiß hydrolytisch an und verwertet nicht nur
die Aminosäuren, sondern auch die aus den Nucleoproteiden
abgespaltenen Nucleinsäuren. Diese führen bei weiterer Aufspaltung zu Purin- und Pyrimidinbasen, zu Kohlenhydraten
(Ribose und Desoxyribose) und zu Phosphorsäure. Dabei entstehen die Pyrimidinbasen Thymin und das Desoxyribosid des
Thymins, das Thymidin. Thymin kann experimentell die Folsäure, Thymidin das Vitamin B12 hinsichtlich der hämatologischen Funktion ersetzen.
BAUMGÄRTEL hat 1953 mitgeteilt, daß er bei einem schweren
Fall von Anaemia perniciosa nach großen, konsequenten Gaben
von Bact. acidophilum wegen Gastroenteritis mit symptomatischer
Fäulnisdyspepsie überraschend auch eine ganz erhebliche Besserung
der Anaemie ohne haematopoetisch wirksame Präparate gesehen
hat. Bei einer Anzahl von Patienten mit hyperchromer Anaemie
ohne ausgeprägte Perniciosa-Symptome konnte ich mehrfach eine
Normalisierung des Blutbildes nur durch Verabfolgung von Acidophilus-Kulturen - z. B. in Form von Bioghurt - beobachten.
An dieser Stelle soll ganz kurz die Wirkung von Joghurt gestreift
werden. Die Joghurtbakterien (Lb. bulgaricus und Strept. thermophylus) sind darmfremde Keime. Sie kommen im Verlaufe der
Darmpassage weder zur Ansiedlung noch zur Vermehrung. Ihr
Wachstumsoptimum liegt bei 45° C. Die Wirkung des Joghurts
beruht auf seinem hohen Milchsäuregehalt (bis 1 % und mehr),
der gegen Fäulniserreger wirkt, bei längerem Gebrauch aber
auch für die normale Bakterienflora nicht unbedenklich ist.
Im unteren lleum setzt zusätzlich die Tätigkeit der AerogenesFlora ein. Daß das Bact. lactis aerogenes mindestens 7 Vitamine, nämlich Biotin, Pantothensäure, p-Aminobenzoesäure,
Nikotinsäureamic), Lactoftavin, Folsäure und Vitamin B12 bilden kann, ist schon sehr lange bekannt. Strittig war nur die
Frage, ob diese Vitaminsynthese für den Menschen von Bedeutung ist. Mit der Einführung der Antibiotika konnte dies
weifgehend geklärt werden. Wenn es bei hochdosierter Antibiotikabehandlung zur Entkeimung des Darmkanals kam,
traten Vitaminmangelerscheinungen auf, die durch Zufuhr von
Vitamin-B-Komplex verhindert oder behoben werden konnten.
Die Vitaminsynthese im D i c k d a r m kann dabei nicht von
ausschlaggebender Bedeutung sein, da die Resorption dort
sicherlich geringer ist.
Wichtiger ist wohl die bakterielle Synthese von Vitaminen
und ihre Resorption im unteren Ueum.
Von besonderem Interesse dürfte es sein, daß Cholesterin
bakteriell zu Koprosterin reduziert wird, das — ebenso wie
das aus Bilirubin reduzierte Sterkobüinogen - nicht über das
Pfortadersystem resorbierbar ist und daher mit dem Faeces
ausgeschieden wird.
Wenn im Coecum und Colon - einerseits aus Spaltprodukten
der Kohlenhydrate und andererseits durch anaerobe Desaminierung von Abbauprodukten unverdauter Eiweißstoffe - Fettsäuren bakteriell synthetisiert werden, führt das lediglich zur
Ausscheidung fettsäurehaltiger Faeces. Beim Hochwandern
der Coli-Aerogenes- und vor allem der Coecumflora mir dem
Bac. putrificus in den Dünndarm infolge Fermentschwäche,
Anacidität oder Achylie kommt es zu starker Fettsäurebildung
aus dem unverdauten Eiweiß und dadurch zu Resorptionsstörungen. Die hochgewanderte Coecumflora zerstört in Gegenwart von Cystin die Folsäure, während das Bact. coli im Dickdarm diese wieder resynthetisiert. So entsteht z. B. beim Perniciosakranken ein Folsäuremangel im Dünndarm, während
mit den Faeces bis 0,5 mg Foisäure tägl. ausgeschieden werden. Die Folsäure ist nach STEPP, KÜHNAU und SCHROEDER
„für die Aufrechterhaltung der resorbierenden Funktionen der
Darmschleimhauf mifveranfworflicfi". Sie kann bekanntlich
den intrinsic factor ersetzen und fördert auch die Eisenresorption. Durch den Folsäuremangel im Dünndarm kann Vitamin
B12 — weil ja auch der intrinsic factor infolge der Magenschleimhautatrophie fehlt — nicht resorbiert werden und wird
ebenfalls mit den Faeces bis zu 5 y tgl. ausgeschieden.
Im Dünndarm nicht aufgeschlossene und nicht resorbierte Eiweißstoffe und Kohlenhydrate werden im Coecum, das man
als „Gärkammer" des Darmkanals bezeichnet, tiefgreifend
abgebaut. Art und Menge der dabei gebildeten bakteriellen
Abbauprodukte sind von der Zusammensetzung und Menge
der aufgenommenen Nahrung, ihrer Zerkleinerung, der enzymatischen Verdauung und der Resorption der verdauten Nahrungsbestandteile abhängig. So neutralisieren sich bei gemischter Kost und intakter Verdauung die sauren und alkalischen Produkte der im Coecum bakteriell abgebauten Nahrungsreste, vor allem Milchsäure und Ammoniak, so daß in
ASKLEPIOS/6.Jahrg
151
den Faeces normalerweise eine fast neutrale Reaktion gefunden wird.
Bei einseitiger Fleischkost werden gewöhnlich größere Mengen bakterieller Abbauprodukte der nichtresorbierten Aminosäure Tryptophan, nämlich Indol und Skatol gebildet. Diese
giftig wirkenden „Indolkörper" werden physiologischerweise
schon in der Darmwand, vor allem aber in der Leber und
Lunge „entgiftet". Treten sie jedoch in solch großen Mengen
auf, daß sie nicht restlos entgiftet werden können, kommt es
zu einer „Selbstvergiftung vorn Darm" (BECHER), die ihrerseits zu einer Beeinträchtigung der Sfoffwechselleisfungen des
Organismus führen kann. Ursache der vermehrten Giftbildung
ist hier nicht das Vorhandensein von Colikeimen, sondern
übermäßiger Fleischgenuß oder Mangel an eiweißspaltenden
Enzymen bzw. beides zusammen. Außerdem werden die toxischen „Phenolkörper" nur dann vom B. coli gebildet, wenn
ihm kein vergärbares Kohlenhydrat zur Verfügung steht, eine
Tatsache, die in der Diätetik berücksichtigt werden sollte.
Nimmt z. B. ein Diabetiker seine Kohlenhydrate ganz oder vorwiegend in leicht resorbierbarer Form zu sich, so werden sie
schnell und restlos im Dünndarm resorbiert, während häufig ungenügend verdautes Fleisch bis in den Dickdarm gelangt. Dort
entwickelt sich eine reine Eiweißfäulnis mit Bildung von Phenol,
Kresol, Indol, Skatol und anderen Fäulnisgiften, die ihrerseits
wieder den Stoffwechsel belasten. Bei Anwesenheit einer geringen Menge von Kohlenhydraten bilden die Colikeime aber daraus Milchsäure und wirken somit fäulnishemmend.
Jede bewußt einseitige Diät, wie sie z. B. beim Diabetiker
notwendig ist, kann also zu einer tiefgreifenden Störung der
normalen bakteriellen Symbiose führen. Wenn man bedenkt,
daß das mit der Galle in den Dünndarm sezemierte Cholesterin, wie bereits erwähnt, bakteriell zu Koprosterin reduziert
und damit unresorbierbar gemacht wird, so daß es mit den
Faeces ausgeschieden werden kann, muß man an die Möglichkeit denken, daß eine tiefgreifende Störung der bakteriellen Symbiose auch zu einer Störung des Cholesterinstoffwechsels führen kann.
Zwischen Symbiose und Stoffwechsel bestehen, wie sich an
den mitgeteilten Beispielen experimentell gewonnener Forschungsergebnisse zeigen läßt, tiefgreifende Wechselbeziehungen. Ihre nähere Erforschung verspricht weitere ätiologische Erkenntnisse in bezug auf die Stoffwechselkrankheiten.
Jedenfalls zeigen die therapeutischen Erfahrungen bei der
gezielten bakteriellen Symbioselenkung im Rahmen des Arbeitskreises für mikrobiologische Therapie (Leiter: Prof. Dr. H.
MOMMSEN), daß parallel mit einer Normalisierung einer
gestörten Symbiose immer auch eine Besserung gestörter
Stoffwechselfunktionen zu beobachten ist.
Unter Symbioselehkung verstehen wir nicht die bloße Verordnung von Bakterienpräparaten im Sinne einer „Florasanierung", sondern den Versuch einer allmählichen Rückgewöhnung an den physiologischen Umgang mit den lebendigen
Umweltkräffen. Unter dem Einfluß der Zivilisation mit ihren
verbesserten hygienischen Verhältnissen, der Ernährung mit
keimarmer gekochter oder gar keimfreier Konserven-Kost —
oft schon beim Neugeborenen! - der hochwirksamen antibiotischen und Chemotherapie bei banalen Infekten kann sich
naturgemäß kein normales symbiontisches Gleichgewicht zwischen Organismus und Bakterien ausbilden. Genauso wie ein
Mensch, der sich ständig vor allen Witterungseinflüssen, Temperaturschwankungen, Zugluft usw. schützt, bei einer plötzlich
unvermeidbaren Erkältung (etwa bei Versagen der automatischen Klima-Anlage) mit größter Wahrscheinlichkeit erkrankt,
genauso wird der des natürlichen Umganges mit Bakterien
entwöhnte Organismus auf geringfügige Änderungen seiner
bakteriellen Umwelt in der Nahrung, der Luft oder im Umgang mit anderen Menschen entsprechend reagieren. Da meist
eine unverzüglich einsetzende antibakterielle Therapie dem
152
ASKlEPIOS/6.Jahrg.
Organismus den Einsatz (und gleichzeitig das Training) der
körpereigenen Abwehr abnimmt, bleibt es bei der seitherigen
Wehrlosigkeit gegenüber bakteriellen Invasionen. Je nach der
rein zufälligen Besiedlung des lymphatischen Rachenringes
und des Dünndarmes (Peyersche PlaquesJ mit mehr oder weniger stoffwechselaktiven oder antigenwirksamen Keimen
kommt es zur Atrophie, Hypertrophie bzw. zum chron. entzündlichen Reizzustand des lymphaf. Systems.
Die dadurch verminderte Abwehrbereitschaft gegen Infektionen
sucht man durch Impfungen gegen spezifische Erreger auszugleichen. Die Abwehrbereifschaft gegen unspezifische Erreger
„banaler Infekte" bleibt weiter dem Zufall überlassen. Und wenn
solche „banalen Infekte" z. B. bei Kindern mit hohem Fieber auftreten, wird fast immer medikamentös-antipyretisch, antibiotisch
oder mit Sulfonamiden o. ä. behandelt. Damit wird jeder Versuch des Organismus zur Selbsthilfe, zur Einstimmung seiner
Immunlage und Ausbildung einer physiologischen Symbiose medikamentös gebremst. Kein Wunder, daß bakteriologische Untersuchungen bei klinisch gesunden Versuchspersonen zu derart
unterschiedlichen Ergebnissen führen können, daß eine statistische
Auswertung unmöglich ist. Bakteriologisch statistisch lassen sich
also die Begriffe „Eubakterie" und „Eubiose" nicht definieren.
H. P. RUSCH und ich haben schon zu Beginn unserer Erprobung von Lebend-Kulturen der verschiedenen SymbiontenArten recht detaillierte Vorstellungen über die Art und Weise
entwickelt, in der Symbionten an der Gestaltung des Lebens
von Organismen teilhaben. Zu Hilfe kamen uns dabei insbesondere die Symbiose-Forschung von BUCHNER und die
seines Schülers Anton KOCH, die bei niederen Tieren die
Primitivformen bakterieller Symbiosen und ihre funktionelle
Bedeutung nachgewiesen haben. Nach den Resultaten dieser
Forscher ist die bakterielle Symbiose auch für niedere Tiere
als durchaus unentbehrlich anzusehen, wie wir es von Anfang
an für den Menschen und auch das höhere Tier angenommen haben.
Aus den schon erwähnten Steril-Tierversuchen ging nämlich
auch hervor, daß das sogenannte lymphatische System, zu
dem als rezeptives Organ ja auch die unzähligen Tonsillen
aller Formen im gesamten, viele Quadratmeter umfassenden
Schleimhautbereich gehören, ein System, von dem heute viele
Kenner der Materie annehmen, daß es sich eigentlich um das
wichtigste, biologisch furtkfionell entscheidende, am Stoffwechsel tätige Organ handelt, weil es als einziges fähig ist,
große Moleküle bis zur Virusgröße, ja darüber hinaus, zu
transportieren — die Steriltierversuche, wie gesagt, haben gezeigt, daß dieses, in seiner Funktion noch fast unerforschte
System bei sterilem Darmkanal und Sterilnahrung bis auf
Reste verschwindet. Das Verschwinden (ich stütze mich hierbei
auf die sorgfältige Literatur-Analyse von KUMPF) läßt sich
nicht durch Zusatz irgendwelcher Stoffe, z. B. Vitamine, verhindern, auch nicht mit toter Bakterien-Substanz, sondern
lediglich durch Zusatz von mindestens 5 % l e b e n d e n Bakterien der Mengen und Arten, die physiologischerweise mit
der Nahrung zugeführt werden — und danach hat sich das
ganze Experiment selbst ad absurdum geführt, denn von nun
an ist das Tier ja nicht mehr steril.
So dürfen wir heute sagen, daß unsere vor nun bald 20 Jahren entworfene Arbeifs-Hypofhese vom „Kreislauf der lebenden Substanz" heute eigentlich keine Hypothese mehr ist. Das
bedeutet aber auch, daß es ohne die Mitarbeit einer spontanharmonischen ßakterienflara weder optimale Nahrung noch
optimalen Stoffwechsel gibt. Es besteht Veranlassung, von
hieraus das gesamte Problem Stoffwechsel, das ja bei weitem
nicht als bewältigt angesehen werden kann, neu anzufassen
mit größerer Hoffnung, als sie uns die chemisch-physikalische
Analyse gestattet.
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nicht mögen, nimmt immer mehr zu. In erster Linie betrifft
dies Menschen mit empfindlichem oder krankem Magen und
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XXII
ASKLEPIOS/-6. Jahrg.
und
Indikation
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zuseiner
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Physio-
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Darstellung v o n ZABEL von vornherein sympathisch macht,
ist, d a ß er als Ganzheitsmediziner kein einseitiger Fanatiker ist, sondern das Gebiet aus klinischer Sicht mit großer
Erfahrung abhandelt.
Er warnt z. ß. davor, d e n Vegetarismus als Volksernährung zu propagieren und sieht das
Fasten ärztlich im Vergleich und als Ergänzung zur Ernährungstherapie. In diesem Sinn hat ZABEL allerdings viel zur
Theorie und zur Praxis des Fastens beizutragen. Er geht
besonders a u f die Physiologie, d i e Technik u n d d i e Indikationen der Fastenkur ein.
Die logische Gedankenführung u n d d i e klare Sprache
ZABELs machen das Buch besonders lesenswert und wertvoll.
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gegen Kreislaufstörungen.
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das giftfreie Sedativum.
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Distorsionen
Referate
Klima-, Licht- und Wärmetherapie
Guido Hückstedt;
Max-Planck-lnstitut für Verhalfensphysio-
logie, Seewiesen: „ R e d u k t i o n s e f f e k t e
ultraviolett e r S t r a h l e n " . Die Naturwissenschaften, 51, 16, S. 382
(1964).
Die reduzierende Eigenschaf! von UV-Licht wird durch die
Entstehung von oxydierendem Stickstoffdioxyd gebremst und
kompensiert. Der Verf. berichtet über seine quantitativen und
qualitativen Messungen dieses Effektes. (Es entsteht also nicht
nur Ozon bei UV-Licht-Behan.dlung. Siehe auch das Referat:
Uve Jessel „Aktuelle biologische Ozonprobleme" in Heft
9/1964 diesei Zeitschrift. D. Ref.)
A. CRAMER
eintritt nach zwei bis sieben Tagen verzeichnet. Es bestanden keine Unverträglichkeitserscheinungen: In einem Fall
wurde leichte Mundtrockenheit angegeben. Ein mäßiger Behandlungserfolg wurde erzielt bei Patienten mit ausgeprägter vegetativer Dysregufatfon und psychischer Überlagerung. Hier wurden zusätzlich Sedativa bzw. Psycholytica gegeben.
GROSSGERGE
Un Medicctment de I'Arthrose: La Seve de Bouleau. Cahiers
de Biotherapie (1964), 2, 86.
Es wird über gute Erfolge bei Arthrosen und chronischem
Rheuma mit in den ersten Maitagen gewonnenem Birkensaft
(Betula alba) berichtet. Verabfolgt wurde die D 1, 20 bis 60
Tropfen in einem Glas Wasser, morgens und abends zu
nehmen. Bereits nach 14tägiger Einnahme soll eine deutliche
Besserung der Schmerzen und der Beweglichkeit eintreten.
ZINKE
Phytoiherapie
Petcu, P. ( M e d . P h a r m . Inst. Cluj): „ S t u d i e n ü b e r B e r b e r i s s e r r a t a K o e h n e " . Pharmazie 19 (1964), H. 1,
S. 53-55.
Die alkaloidreichsten Ernten bei Wurzel und Stammrinde
sind in den Monaten Oktober und November zu erzielen.
Berberin ist das Hauptalkaloid in allen Organen. Tertiärbasen finden sich in allen Organen, im Holz nicht. Phenolbasen wurden in sehr kleinen Mengen nachgewiesen. Die
reifen Früchte enthalten beträchtliche Mengen von Vitamin
C, grüne Blätter weniger. Höchster Vitamin-C-Gehaft am
Tage um 12 Uhr.
PDO
F. Meisinger: „ T h e r a p i e v o n G a s t r i t i s u n d U I c u s m i t
S ucsa n - A z u l e n com pos it u m " . Mü. Med. Wschr. 106,
4 (1964), T 72-175.
Es wurden Patienten ambulant und stationär mit SucsanAzulen composifum® behandelt und ähnliche Erfahrungen
wie vom obengenannten Autor gemacht. An 75 Patienten mit
floridem, chronisch rezidivierendem UIcus duodeni bzw. ventriculi mit akuter und chronischer Gastritis bzw. Gastroduodenifis war der Sehandfungserfolg in 77% der Fälle gut, bei
den übrigen Patienten ausreichend. Es wurde eine Rückbildung der entzündlichen Schleimhautveränderungen und eine
Abheilung der Ulcera nach einer Behandlungszeit von drei
bis fünf Wochen beobachtet; subjektiv wurde ein Wirkungs-
Psychotherapie
W. Klages (Psychiatr. Univ.-Klin. Düsseldorf, Bergische Landstraße 2): „ Z u r B i b l i o t h e r a p i e
b e i psychisch
K r a n k e n " . Psychiatr. Neurol. Basel 148, S. 178-190 (1964).
In enger Zusammenarbeit zwischen Anstaltsbibliothekarin
und den Abteilungsärzten konnten mehrfach Neurosen durch
die Empfehlung bestimmter Lektüre günstig beeinflußt werden. Im Gegensatz zur neuroleptischen Therapie führt eine
geeignete Lektüre mitunter zur echten Problemverarbeitung.
Der empfehlende Arzt muß die Lektüre in die Exploration
einbauen, die durch die „gemeinsame" Lektüre sehr erleichtert wird. Eine interessante Kasuistik belegt die bibliotherapeutischen Möglichkeiten.
A. CRAMER
Neuraifherapie
A. Gouaze, J- Castaing et M. Rouzaud (Facultee Med. de
Tours/France): „ E t ü d e e x p e r i m e n t a l e d e l a v a s c u l a r i s a t i o n f o n c t i o n e l l e d e la moelle et du c e r v e a u p a r l e s f l u o r e s c e n t s b i o l o g i q u e s " . Revue
Neurologique 77?, 3, P. 227-240 (7964).
Die Autoren untersuchten an 20 Hunden und 40 Kaninchen
die M o r p h o l o g i e der arteriellen Versorgung von M a r k und
Hirn. Dann wurde an 210 Kaninchen und 82 Hunden mittels
Injektion fluoreszierender Stoffe die Funktion der arteriellen
sc o
mtsiaut Ifenm
ASKLEPIO5 76. Jahrg.
153
HEPATICUM-MEDICE
Entero-hepatisches Regulans
Versorgung beobachtet. Die chemische Zusammensetzung
des Fluoreszenzmittefs wird nicht angegeben. Es handelt
sich um einen gewebsaffinen, biologisch indifferenten Stoff,
der aus 150 verschiedenen Stoffen für diesen Zweck als am
besten geeignet gewählt wurde. Als Ergebnis muß festgehalten werden, daß — im Unterschied zur bei uns vorherrschenden Meinung — die arterielle Versorgung des
Rückenmarkes nicht einfach dem Prinzip der „Endstrombahn" folgt. Zwar scheint nicht, als ob Cefäßanastomosen
bestünden (die ja auch CLARA verneint), aber die Autoren
fanden das Prinzip der „überlappenden Versorgung". Gefäße der einen Körperseite versorgen das Mark der anderen Körperseite mit, ausgenommen einen schmalen Bezirk
im Seitenhorn. In den gemeinsam versorgten Bezirken vermischen sich die Blutanteile aus den beidseitigen Gefäßen.
In Höhe des Truncus basilaris scheinen sich die Versorgungsgebiete beider Arterien zu verflechten. Es kommt jedoch hier
nicht zur Mischung der beidseitigen Blutströme. Diese Befunde zwingen uns zur Revision gewisser pathogenetischer
Vorstellungen im Zusammenhang mit Wirbelsäule und
Rückenmark.
A CRAMER
Goerz,
Ippen
P. Petersen (Psychiatr. u. U r o l o g
Univ.-Klinik Zürich):
Oestrogenwirkungen
sfafakranke unter Therapie
mit
bei
Männern".
Meiers:
der
SÄFTE
aus frischen baumreifen Früchten.
Sie erfüllen lebenswichtige Funktionen beim Gesunden und tragen bei Krankheiten zu deren Heilung bei.
mv SAFTE
Pro-
erhältlich in jedem Reformhaus.
Poly-Oestradiol-Phosphat
Bei 29 Männern wurden die psychischen Veränderungen
unter Oestrogenbehandlung beobachtet und beschrieben.
Neben dem Erlöschen oder der Dämpfung der Sexualität
werden Alterationen verschiedener Einzeltriebe
(Appetitminderung, Steigerung von Durst und W ä r m e b e d ü r f t i g k e i t ,
Schlaflosigkeit), Antriebsund
Stimmungsverschiebungen
sowie Depressionen hervorgehoben. Die individuelle Form
dieser Störungen w i r d durch Charakter und Schicksal der
einzelnen Persönlichkeiten geprägt. Die Kranken verhalten
sich zu ihrer eigenen Erkrankung auffallend
gleichgültig
und passiv, sie neigen zum Verharmlosen, Verschweigen
und Verbergen der somatischen und psychischen Veränderungen.
SUCHENWfRTH, Lübeck
kam es zu lebensbedrohlichen Bildern. Arzneimittel mit
Sulfonamidgruppierung werden neuerdings ja nicht nur gegen bakterielle Infektionen, sondern auch gegen so verschiedene Krankheiten wie Paralysis agitans, Epilepsie, multiple
Sklerose, Angina pectoris, Akne vulgaris, Psoriasis, periphere Durchblutungsstörungen sowie bei den obengenannten sehr häufigen Indikationen eingesetzt. Dadurch erhöht
sich die Gefahr erneuter Sulfonamideinnahme bei überempfindlichen Patienten um ein Vielfaches. Die Verf. verglichen die chemische Strukturformel, wodurch verständlich
wird, daß biopharmakologisch so verschiedene Stoffe die
gleichen allergischen Erscheinungen bewirken können.
Der Arzt sollte bei jedem Kranken, der einmal eine Arzneim'itteireakt'ion gezeigt hat, vor jeder weiteren Verordnung
ff ür üie eckt
n: O Ü R A s o l O i e n S t
ASKLEPIOS/Ö.Jahrg.
kurahriv
„Psy-
Arch. Psychiat. 206, 382-405 (1964).
154
„Sulfonamid-Überemp-
Fruchtzucker und organische Säuren,
Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente,
anregende Aroma-und vitaminoide Farbstoffe
sind die N Ä H R - U N D WIRKSTOFFE
Intoxication und Arzneinebenwirkungen
chische
und
f i n d li c h k e i t ". DMW 27 (1964), 7301.
Für Arzt und Patient kann sehr bedeutsam sein, daß Sulfonamide, je nach ihrer Wirksamkeit, zu ganz verschiedenen
therapeutischen Zwecken benutzt werden: antibakteriell,, antidiabetisch, antihypertonisch sowie als Diureticum. Es werden zwei Fälle von Sulfonamid-Überempfindlichkeit geschildert, die jedesmal wieder auftrat, wenn eine dieser chemisch
verwandten Substanzen verordnet wurde. Im zweiten Fall
- (Oherapie
6927
B.P<J
«
Die darmschonende, zuverlässige
Wirkung in hartnäckigen Fällen
wird von Arzt und Patient besonders geschätzt
BUCOPA-BUBENIK & CO • FABRIK PHARMAZ. PRÄPARATE • MÜNCHEN-PASING
eines Medikamentes sich eine Vorstellung von dessen chemischer Struktur verschaffen, weil sich aus der Indikation des
Präparates keine chemische Verwandtschaft mit dem Medikament erwarten läßt, welches die Arzneimittelreaktion ausgelöst hat. Den Arzneimittelherstellern wird empfohlen, in
den Unterlagen über ihre Präparate möglichst eindeutige
Formelbilder und eine klare chemische Bezeichnung zu verwenden.
OELZE
Rehabilitation
A. Gebert (29 Oldenburg, Hermann-Ehlers-Straße 4): „ D i e
R e h a b i l i t a t i o n T u b e r k u l o s e - V e r s e h r t e r an d e r
Niedersächsischen
La n d e s - V e r s e h r t e n b e r u f s fachschule Bookholzberg
(Oldenburg-Land)"
Praxis der Pneumologie 19, 1, S. 39-48 (1965).
Diese rund 250 Platze umfassende berufliche Rehabilitationsstätte dient der Umschulung Versehrter und bringt diese
in 2VJ Jahren bis zur Gesellenprüfung vor der Handelskammer Bremen, in der gemeinsamen Umschulung Tuberkulose-Versehrter und Nicht-Tuberkulöser haben sich nur
Vorteile ergeben. Auch sprechen die Zahlen dieser Fachschule für eine frühzeitige Belastung Tbc-Versehrter vor
Eintritt der klinischen Inaktivierung. Nur 2,65% der so belasteten Tuberkulösen reaktivierten während der Umschulung
von 272 Jahren Dauer; ein Prozentsatz, der auch ohnedies
zu erwarten wäre. Der Verfasser hält den vorbereitenden
Arbeitsversuch (von 2 Wochen Dauer) der Umschüler für
Varia
Bretschneider:
„ H a us a r z t 11 ch e B e h a n d l u n g
des
My o k a rd i n f a r k t es ". Hippokrates, 35 Jahrg., Heft 5
(1964), 185-191.
Herzinsuffizienz und funktionelle Herzbeschwerden sind vielfach Anlaß zur Einweisung ins Krankenhaus, um dem drohenden Ereignis eines Herzinfarktes vorzubeugen. Sicher ist
lediglich schon ein Milieuwechsel oft von günstigem Einfluß.
Die Ausführungen des Verfassers sollen zeigen, daß jedoch
auch für den Hausarzt die Behandlung eines Infarktpatienten eine lohnende
Aufgabe
se'in kann. Gedacht
ist wohl
an solche Falle, in denen dem Patienten zu Hause die nöt i g e psychische Betreuung a n g e d i e h e n w e r d e n k a n n . Aufb a u e n d auf pathogenetische Erkenntnisse w e r d e n Ratschlage
g e g e b e n , w i e die Therapie zu gestalten sei. In erschöpfender W e i s e w i r d auf alle wesentlichen Fragen e i n g e g a n g e n ,
d i e sich bei der Behandlung des Herzinfarktes ergeben.
GROSSGERGE
ArteriosklerosepLymphatismus
Barijodeel
wesentlich für die endgültige
Auswahl
des spater auszuübenden Berufes. Von den Absolventen, die die Schule mit
dem Gesellenbrief verließen, wurde keiner später in andere
Berufe als den hier erlernten abgedrängt.
A. CKAMER
J. £. Meyer, G. Simon und D. Stille (Psychiafr. Klinik und Poly-
J. Stralau (Bundesmin. f d. Ges.-Wes., 532 Bad Godesberg,
Deutschherrenstraße 87): „ A r z r l i c h e G r u n d l a g e n d e r
R e h a b i l i t a t i o n " . Der öff. Ges.-Dienst 27, 1, S. 1-5 (1965).
Bedarfsschwerpunkte für Rehabilitationseinrichtungen liegen
heute auf dem Gebiet der psychisch Kranken, der hirngeschädigten Jugendlichen, der Querschnittsgelähmten, die
nicht unter den Bereich der Ber. Gen. fallen, der Kinder mit
primär chronischem Gelenkrheumatismus und der HerzKreislaufgeschädigten Der Verfasser ermuntert die private
Initiative auf diesen Gebieten, weil sie eine der besten
Grundlagen für den Einsatz öffentlicher Mittel auf einem
Gebiet ist, für das Erfahrungen erst gesammelt werden
müssen.
A CKAMER
Die Verfasser sahen die Krankenblatter der Münchner Nervenklinik und des Nervenkrankenhauses Haar der Jahre
1930, 1950 und 1960 durch und verglichen die Häufigkeit der
Aufnahmen, die Dauer der Behandlung und die Art der
Behandlung in diesen Zeitabschnitten. Die Zahl der Gesamtaufnahmen ist erheblich angestiegen, wobei der Prozentsatz
an Schizophrenen rückläufig war, während der Anteil der
Depressiven zugenommen hat. Die durchschnittliche Verweildauer hat in der Nervenklinik um drei Wochen abgenommen und im Nervenkrankenhaus um fast 2 Jahre bei den
Depressionen, um 31/2 Jahre bei den Schizophrenen. Die Besserungsquoten stiegen von rund einem Drittel der Fälle auf
ca. 90 Prozent.
SUCHENWIRTH, Lübeck
klinik der Univ. Göttingen): „ D i e T h e r a p i e d e r S c h i z o p h r e n i e und der e n d o g e n e n Depression zwischen
1 9 3 0 u n d 1 9 6 0 " . Vergleichend-statistische Untersuchungen
an einer Universitätsklinik und einem Nervenkrankenhaus.
Arch. Psychiat. 206, 165-179 (1964).
Cardalept
das Herz- und Kreislaufmittel für die tägliche Praxis bei
hypotoner Kreislaufinsuffizienz mit Neigung zu orthostatischem Kollaps und Schwindelzustanden, Coronarschadigung und Tonusverlust des Herzmuskels,
postoperativer und postinfektioser Kreislaufschwache,
Cor nervosum
O. P. 20 ml
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KEIMDIAT G.m.b.H. Augsburg, Biol. Pharm. Präparate
ASKLEPIOS/Ö.Jahrg
155
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Leberschulztherapie
io
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des Fett- und
Cholesterinstoffwechsels
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O. P. 100 Kapseln
Vorprogramm
FÜR DEN 29. KONGRESS DES ZENTRALVERBANDES DER ÄRZTE
FÜR NATURHEILVERFAHREN E.V. VOM 12. BIS 17. SEPTEMBER
1965 IM KURHAUS UND STADTHAUS ZU FREUDENSTADT
Die Tagung dient der Einführung und Fortbildung in die Naturheilverfahren, physikalische Medizin, Diätetik und Rehabilitation.
Die Teilnahme wird angerechnet auf den Ausbildungsnachweis
für die mit Genehmigung der Ärztekammer nach Erfüllung der
Bedingungen auf dem Arzfschild zu führende Zusatzbezeichnung
„Naturheilverfahren".
ALLGEMEINE HINWEISE:
Die Teilnahmegeböhren betragen für Ärzte 50,- DM, für Mitglieder des Zentralverbandes und des Kneippärztebundes sowie für
Ärzte in nicht selbständiger Stellung 30,— DM.
Anmeldungen für die Tagung an: Dr. med. Hans H a f e r k a m p ,
6500 Mainz, Adam-Karrillon-Straße 13.
Quartieranmeldung an die Kurverwaltung 7290 Freudensfadf.
Quartiere in jeder Preislage stehen z. Z. noch zur Verfügung,
jedoch ist frühzeitige Anmeldung dringend erforderlich.
Die Tagungskosfen bitten wir, bei der Ankunft im Kongreßbüro
zu bezahlen.
Ober gesellschaftliche Veranstaltungen wird im Hauptprogramm
Näheres mitgeteilt. Die Kosten des Kongresses können samt Spesen von der Einkommensteuer abgesetzt werden. Nimmt die Ehefrau an Kursen teil und ist sie auch sonst in der Praxis tätig, so
können auch diese Spesen abgesetzt werden.
Zu den Einzelthemen sind Diskussionsbeiträge von höchstens
6 Minuten Dauer erwünscht. Es wird gebeten, deren Manuskripte
bis spätestens 1. Juli 1965 an Dr. Fritz O e l z e , 2 Hamburg-Langenhorn, Langenhorner Chaussee 560, einzusenden.
Sonntag, 12. September, und Montag, 13. September 1965
Hypertonie, deren Begleit- und Folgeerkrankungen
Prof. L a m p e r t , Höxter: Behandlung der Hypertonie (Festvortrag}
Privatdozent Dr. P f l a n z , Gießen: Epidemiologie
der Hypertonie
Prof. K u n e r t , Bonn: Klinik der essentiellen Hypertonie
Privatdozent Dr. Hans H o c h r e i n : Elektrolydverhalfen im Rahmen einer Hochdruckbehandlung
Privatdozent Dr. J u n g m a n n , Hamburg: Therapie
der essentiellen Hypertonie
N. N.
Die ambulante Betreuung des Hypertonikers
Therapieseminar als Rundgespräch:
Einleitung
Antihyperfonilca aus der Sicht des Pharmokoiogen:
N.N.
Antihypertonika aus der Sicht des Phytotherapeuten:
Dr. Mey e r- Ca m b e r g , Seeshaupt
Dienstag, 14. September 1965
Darmflora
Prof. K u h l m a n n , Essen: Die Darmflora als Krankheitsfaktor
Prof. H e i s s , Hamburg: Die Untersuchung der
Darmflora
Privatdozent Dr. Rusch, Frankfurt: Darmflora und
Umwelt
Rundgespräch:
Therapie mit Mikroorganismen
Mittwoch, 15. September, und Donnerstag, 16. September 1965
Multiple Sklerose und Parkinson
Prof. P e t e r s , München: Die Neuropathologie der
multiplen Sklerose und des Parkinson
Dr. S e l z e r , Schönmünzach: Physikalische Behandlungsmethoden bei multipler Sklerose
Dr. Ra 11, Hamburg: Das „Bonghansystem"
Dr. A C r a m e r , Hamburg: Manuelle Therapie bei
multipler Sklerose?
Prof. U m b a c h , Freiburg: Erfahrungen mit stereofalcfischen Eingriffen und der medikamentösen Readaption beim Parkinsonsyndrom
Privatdozsnt Dr. B e t t a g , Bonn: Das Parkinsonsyndrom und die operativen Möglichkeiten seiner
Behandlung (mit Film)
Prof. D e g k w i t z , Frankfurt: Die konservative Behandlung des Parkinsonsyndroms
Dr. S u c h e n w i r f h , Lübeck: Exfrapyramidale Syndrome in der Praxis
Freitag, 17. September 1965
Schlafstörungen, Arzneimittelmißbrauch
Dr. S t r ä u b e , Bad Bramstedt: Schlafstörungen bei
neurologisch und psychiatrisch Kranken
Prof. V o g t , München: Schlafstörungen im Kindesalter
Privatdozent Dr. S t e i n b r e c h e r , Essen: Schlafmittelmißbra'uch und seine Folgen
Dr. G r a f W i t t g e n s t e i n , M.: Schlafstörungen
als psychosomatisches Problem
Im Rahmen dieses Kongresses werden folgende Sonderkurse
durchgeführt:
FÜR ÄRZTE
Atemtherapie
Dr. Leu t i ge r,Bad Friedenweiler
Bewegungstherapie
Dr. G ro h, Ba,d Dürrheim
Chirotherapie, Diagnostik-Kurs Dr. F r i s c h , Rheinhausen
E/ekfroakupunkfur
Dr. V o l l , PJochingen
Elektrotherapie
Dr. D o b n e r , Höxter
EKG-Kurs
Dr. Bu r g d o r f , Nürnberg
Massagekurs für Ärzte
(spezielle Massageverfahren} . Dr. Cra m er, Hamburg
Mikrobiologische Therapie . . Dr. K o l b , Privatdozent Dr.
Rusch, Prof. M o m m s e n
Neuraltherapie
Dr. La u r e n z , Borghorst
Zytomorphologie des Blutbildes Dr. B o e g I e r, Heiligenberg
FÜR ARZTFRAUEN, HELFERINNEN, KRANKENGYMNASTINNEN
Atemtberapie, Bewegungstherapie, Diätkochkurs, Kosmetisches
Praktikum, Massage
Hierzu ist eine Anmeldung durch Ärzte erforderlich.
Änderungen vorbehalten.
basica
156
ASKLEPIOS/6. Jahrg.
Zur Wiederherstellung und Erhaltung des
Säure-Basen-Gfeichgewichres sowie bei
Mineralstoffmangel.
PROTINA GMBH., 8 MÖNCHEN 5
Für viele Pattenten eine wichtige Diäterleichterung}
IDEE
schont Magen Leber Galle
und stützt vielfach Herz und Kreislauf
KAFFEE
Idee-Kaffee
besitzt sein wertvolles Coffein, ist aber weiiestgehend von Reizstoffen befreit
Literatur und AusJcunft» von J.J.Darboven, Arztedienst, Hamburg 1
Aus der WHO
•
(vergl. »Grünt Litte* 1963)
Ehewunsch
Europäischer Lebensstandard
Die Umwelt, in der wir und unsere Nachbarvölker leben, in
Prozentzahfen:
Artikel
Elt. Staubsauger
Elt. Bohnermaschine
Waschautomaten
Elt. Bügeleisen
Nähmaschine
Radioapparat
Transistorkoffer
Fernsehgerät
Musikinstumente
Fotoapparat
Filmkamera
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Wohnungskomfort:
Fließend Wasser
Fließ. Warmwasser
Heißwasserbereiter
Bad oder Dusche
WC in d. Wohnung
Telefon
Gasherd
Elektroherd
Kühlschrank
Elektromixer
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94
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43
4
57
39
(Zusammengestellt nach Angaben von „Demoskopie Aliensbach"
für Deutschland / „La Sobemap" für Belgien und Luxemburg / „La
Sofres" für Frankreich / „Nederl. Stichting voor Statistik" für Holland / „MISURA" für Italien / „Bntish Market Research" für England)
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im Oberharz. Heilklimatischer Kurort. Reformdiat (Waerland, Mazdaznan, Dr. Dr. Kühl, Fasten u a ). - Atemkuren
(Winkler, Lanthasol u. a.). - Hydrotherapie (Kneipp, Prießnitz u. a). - Gelenk- und Wirbeisäulenbehandlungen. Kost
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beiderseitiger Zuneigung. Für ausgebildeten Kneipparzt bestehen sehr gute Möglichkeiten zur Weiterarbeit im väterlichen Unternehmen. Kind oder Kinder kein Hinderungsgrund. Zuschriften erbeten an Chiffre 65/408.
für die Diabetes-, Leber- und Altersdiät
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als natürlicher Energiespender von der belasteten oder geschädigten
Leber gut verwertet wird. Zur Magen-, Leber- und Gallen-Diat
nimmt man etwa 50 g Rademann-Fruchtzucker pro Tag
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Hilfe zur Auffrischung der Energiereserven.
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aber auch bei Arthritis, Arthrosen, Neuritiden,
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statischen Beschwerden, Störungen der Durchblutung
und des Gewebestoffwechsels
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Flußspat, Murmeltier-fett
und Meersalz
in synthesenfettfreier
Salbengrundlage
ASKLEPIOS/6 Johrg
157
Titel liste
Die Rehabilitation, 3/4 (November 1964)
Th O Undertschmidt Prof Dr med 2 chir
Klinik Hamburg 33 Rubenkamp 148 „Reha
bilitation der Magenoperierten S 159
V Gottheimer Dr med , Ramat Chen (Israel)
Jescha|astr 16 .Die Renaissance des ZIVIII
sationskranken und die Wiederherstellung des
Herz Gefäß Leidenden durch maximale kor
perliche Übung , S 172
K Aurin, Oberstudienrat Dr
7 Stuttgart S
Wilhelmsfr 4
Ein korrekter Weg der Re
habilitation geistig behinderter Jugendlicher'
S 182
F
Fischbach, 5 Köln Ehrenfeld, Melatener
Weg 6
Ferienvorschlag für Rollstuhlfahrer
Urlaub 1965 auf der hollandischen Nordsee
insel Texel , S 189
Bericht der Bundesanstalt für AvAV, Nürnberg
über abgeschlossene Rehabiiifahonsfalle im
Bundesgebiet einschließlich Westberlin für
das Kalenderuhr 1963', S 194
J Wolter, Sonderschulhauptlehrer, 3301 Raut
heim, Wabesfr J , 15 Internationale Heil
padagogentagung im Internationalen Haus
Sonnenberg, Harz vom 26 April bis 5 Mai
1964 , S 196
Roswitha Plumer, Krankenhausfursorgenn, 3 Han
nover Kleefeld Annastift Jahresarbeitstagung
der Deutschen Vereinigung für den Fürsorge
dienst im Krankenhaus vom 7 bis 9 Mai in
Gothngen , S 198
H Bette Chefarzt Dr
Elisabeth Klinik 5789
Bigge
Sonderschulneubau in Bigge
S 200
Elektromedizin, 9/4 (Dezember 1964)
Götze U Knudsen G Krokowski M Mun
ter 1000 Berlin 19 Spandauer Damm 130
Über den telemetnschen Nachweis des E n
flusses von kreisförmigen positiven und ne
gativen Beschleunigungen auf das EEG des
Menschen S 185
G Gnesser, Pnv Doz Dr Chirurgische Klinik
und Poliklinik der Umv Tubingen
.Ärztliche
Aspekte der elektronischen Datenverarbei
tung in der Medizin', S 189
G Schoffa Dr Physikalisches Inst der Techn
Hochschule, 7500 Karlsruhe, Herfzsfraße 16
Anwendung der Elektronenspinresonanz in
der Biologie und Medizin S 199
E Rose D r , 5170 Julich, Schutzenstraße 5
Messungen der Radioaktivität im Menschen
mit dem Ganzkorperzahler S 202
L Pnebe, H Schlüssel M Schulte Medizim
sehe Umv Klin k, 5000 Köln Lindenthal
Be
deutung der Phasenbeziehung zwischen Pheo
gramm und intraarterieller Druckkurve für
die Diagnostik der penpheren Artenoskle
rose , S 204
F Ritzl, Dr med KFA Inst für Medizin, Kh
nische Abteilung 5170 Julich Postfach 365
, Über Tritiumregistnertechniken S 207
H Frenk, Dr 6330 Wetzlar Gotenweg 33 „Ein
neues photometrisches Prinzip für die medi
zin sehe Colonmetne S 211
H J Waschewski, Clmisch Chem sehe Insti
fufion
Uruversitatskrankenhaus
Uppsala
Schweden)
Automatisierung im Labor
S 214
W
H
Schlüssel H Spechtmeyer O A Pnv Doz
Dr med Schlüssel Med Umv Klinik 5000
Köln Lindenthal
Elektrophotometne im klinischen Hauptlaboratonum S 218
O Vatter, D; Max Planck Institut für Hirnfor
schung Phys ologische Abtlg , 3400 Gottingen
Bunsenstraße 10 Die Antwort des Kaninchen
cortex auf photische Reizung des ipsilatera
len Auges , S 219
Bericht über die 8 Tagung der Berl ner EEG
Arbeitsgemeinschaft am 6 Juli 1964 S 221
G S Innes H D Hunter, G S Innes St Bar
tholomew s Hospifal London/Engl
Thele
therapie mit Kobalt 60 , S 222
O
Hollos, Dr Ohver, Budapest (Ungarn)
Sport Hospital
Herzuntersuchungen wahrend
des Schwimmens , S 227
Gaceta Medica del Norte 12/6 (Dezember 1965)
Juan Viar Ponte, Dr Academia de Ciencias
Medicas de Bilbao ,Diagnostico diferencial
de las ictencias S 267
P Antonio Arza S J , Acaaemia de Ciencias
Medicas de Bi/bao
Los antiovulantes y la
moral , S 281
Dres D J C Lecumbern y D J Ayuso Sana
tono Marino de Gorliz
Displasia generali
zada de Scheuthauer Pierre Marie y Sainfon
o disostosis cleido craneal S 296
Dres D C Lecumbern, D E Ormlla y D R
Arms, Scmaforio Marino de Gorliz Bilbao
La expenencia del Sanatono Marino de
Gorliz en las paralisis cerebrales' S 301
Einen Sommeraufenthalt an der Nordsee
bieten wir einer Masseurin und einer Fachkraft für Heilpackungen,
die bereit sind, von Mai bis ca Mitte Oktober in unserem modernen Kurmittelhaus, Nordseeheilbad Norddorf auf Amrum, zu arbeiten
Bewerbungen mit Gehaltsanspruch erbittet die Hospizverwaltung,
2279 Nordseeheilbad Norddorf auf Amrum, Telefon Amt Nebel Nr 315
Ärztegesellschaften im Zentral verband
Forschungsgemeinschaft für Arthrologie und Chirotherapie (FAC) e V
1 Vorsitzender Dr. F Gutmann, Bad Hamm/Westf
Internationale Gesellschaft für Elektroakupunktur
Leiter Dr med R Voll, Plochingen, Richard-Wagner-Straße 5
Arbeitsgemeinschaft für Gesundheitsvorsorge und Fruhheilbehandlung
Leiter OMR Dr. med W. Groh, Bad Durrheim, Sanatorium Hirschhalde
Gesellschaft für Homotoxikologie und antihomotoxische Therapie e V ,
Baden Baden
Korrespondenz an den Schriftführer Apotheker Fuhry, Baden-Baden,
Bertholdstraße 7
Arbeitsgemeinschaft für Mikrobiologische Therapie
Leiter Prof Dr med Mommsen, Frankfurt, Baseler Straße 21
Internationale Gesellschaft für Neuraltherapie nach Huneke
Leiter Dr med H F Voß, Heidenheim a d Brenz Foedrichstraße 10
Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie-Seminare
Leiter Dr med Graf Wittgenstein, München 23, Königinstraße 101
Medizinisch-Biologische Arbeits- und Fortbildungsgemeinschaft Deutscher
Zahnärzte e V , Leiter- Dr Paul Neuhäusser, Grdfelfing bei München,
Akilindastraße 52a
HerausgeberZentralverband der Arzte für Naturheilverfahren e V
Schnftleitung
Dr med A Cramer (Schriftführer), 2 Hamburg Nienstedten, Ohnhorststr 64,
Tel 820276
Dr med H Hafeikamp (1 Vorsitzender), 65 Mainz, Adam-Karrillon Str 13
Tel 24363
Dr med F Oelze (2 Vorsitzender), 2 Hamburg-Langenhorn, Allgem Krankenhaus Ochsenzoll Langenhorner Chaussee 560, Te' 5270181
Mitteilungen der Schnftleitung
Zuschriften mit Onginalien (wissenschaftlichen Beitragen) werden an Dr
Haferkamp, Referats an Dr Oelze, redaktionelle Nochnchtert und Verbaridsangelegenheiten an Herrn Dr Cramer erbeten
Onginalien und Beitrage, die zur Veröffentlichung kommen, Werden hono
nert Die Schnftleitung behalt sich |«doch den Zeitpunkt der Veröffent
lichung vor
Grundsätzlich werden nur Erstveröffentlichungen angenommen Mit Annahme
des Manuskriptes erwirbt der Verlag das ausschließliche Recht der Verviel
faltigung, Verbreitung und Übersetzung
Die Beitrage dürfen daher nicht in gleichem oder ähnlichem Wortlaut an
anderer Stelle veröffentlicht werden
Es wird gebeten, die Bebilderung der Beitrage im üblichen Rahmen zu hal
ten, da sonst die Mehrkosten berechnet bzw bei der HöHotierUhg m Abzug
gebracht Werden müßten
T58
ASKLEFlOS/d.Jahrö
Für unverlangt eingesandte Manuskripte wird keine Verantwortung über
nommen Rücksendung erfolgt nur, wenn Ruckporto beigefugt ist
Arbeiten unter der Rubrik Erfahrungen aus der Praxis steifen nicht un
bedingt die Meinung der Schnftleitung dar
Die Nennung von Markenbezeichnungen laßt keinerlei Rückschlüsse zu ob
es sich um geschützte Zeichen handelt
Sonderdrucke
Von Originalbeitragen erhalten die Verfasser auf Verlangen 30 Sonder
drucke kostenlos Dies muß |edoch mit dem Einreichen des Manuskriptes
ausdrücklich vermerkt werden Wird eine höhere Stuckzahl gewünscht so
erfolgt für diese eine Berechnung
Nachdruck*
Alle Rechte, auch die des auszugsweisen Nachdruckes der fotomechani
sehen Wieaergabe und der Übersetzung bleiben dem Verlag nach Maßgabe
der geserz/ichen Bestimmungen vorbehalten
Nachdruck auch auszugsweise, ist nur mit genauer Quellenangabe gestattet
und bedarf bei Originalarbeiten der schriftlichen Genehmigung des Verlages
Für innerbetriebliche fotomechanische Vervielfältigung gilt aas Rahmenab
kommen des Borsenverems des Deutschen Buchhandels mit oem BDI vom
14 6 1958 (10 Pf Wertmarke pro Seife)
BestellungenBei |eder Buchhandlung, beim zuständigen Postamt oder direkt beim Verlag
Bezugsbedingungen
Der Bezugspreis betragt idhrlich 36,— DM, im Ausland zuzüglich Versand
gebühren, für Mitglieder des Zentralverbandes und anderer mit ihm zu
sammenarbeitenden Verbände 24,— DM Für Studenten und Arzte in nicht
voltbezahFter Stellung |ahrlich 18— DM Einzelheffe werden zum Preis von
ie 3,— DM abgegeben Abonnementsgebuhren sind nach Rechnungserhalt
lallig und zahlbar netto Kasse
Bei Nichterscheinen infolge höherer Gewalt besteht kein Anspruch auf Ersatz oder Ruckerstattung eingezahlter Bezugsgebuhren
Die Zeitschrift wird so lange geliefert, bis Abbestellung erfolgt, die spä
teslens 30 Tage vor Halbjahresschluß im Besitz der Buchhandlung bzw Postanstalt bzw des Verlages sein muß
Erscheinungsweise: Einmal im Monat
Zahlungen:
Auf das Postscheckkonto Hamburg 239216, Vereinsbank Hamburg", Dresdner
Bank, Zweigstelle Eppendorf, Konto Nr 37101
Verlag
Medizinisch Literarischer Verlag Dr Blume & Co , Hamburg/Uelzen,
311 Uelzen, Ringstr 4
Anzeigen.- Fritz Trüber 311 Uelzen, Ringstraße 4
Anzeigenpreisliste Zur Zeit gilt die Liste Nr 4
Druck C Beckers Buchdruckerei, 311 Uelzen, Ringstr 4 Tel 0581/2357
Auslandspreise.
USA U S $ 9 - Großbritannien A3 5 0, Schweiz, sfr3*9,00, Frankreich nF42 50
Schweden skr 44 50, Italien Life 5670 ~, Österreich ÖS 235,-

Herzinfarkt und Schlaganfall bei Diabetes

InformationsbogenGesundheitszustand 2016[...]

Osteoporose- Risikofaktoren

Info Flyer - Diabetes-Power-Kids-Kur

Materialanforderung Fr1da-Studie in Bayern Typ 1 Diabetes: Früh

Aufgabe und Nutzen Diabetes-Gesellschaft(en)

Je suis... - medpsych.at

Struktur und Funktion - Entwicklung neuer

Medikamentenprojekte der vfa-Mitgliedsunternehmen mit Aussicht

DIABETES - durch jüngste Wissenschaftserkenntnisse heilbar