Absender: Zeugnis Fahreignung und Cannabis Name Vorname Geb.Datum Adresse ................................ ........................... ................... ................................................................ 1. Angaben zur Krankenvorgeschichte (somatische oder psychische Erkrankung). Seit wann erfolgt Behandlung, Häufigkeit von Konsultationen? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 2. Angaben zur Suchtmittelanamnese (Missbrauch, Abhängigkeit?), bisheriger Verlauf und Therapien. Bestehen Hinweise auf eine Problemverlagerung (Alkohol, Drogen, Medikamente)? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 3. Resultate der Urinkontrollen. Bitte genaue Angabe der Daten und Ergebnisses (pos./neg.). Pro Monat bitte mind. eine UP-Kontrolle durchführen, Aufgebot unregelmässig und kurzfristig, Probennahme unter Sichtkontrolle. Datum Cannabis Kreatinin Datum Cannabis Kreatinin Datum Cannabis Kreatinin 4. Werden Medikamente verordnet? Wenn ja, welche? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 5. Arbeitssituation? Soziale Situation? Stabilität? ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Datum: ____________________ Stempel/Unterschrift: Bemerkungen: - Für allfällige weitere Angaben oder Bemerkungen bitten wir Sie, die Rückseite zu benutzen. - Bei offenen Fragen wenden Sie sich bitte an den Fachbereich Verkehrsmedizin des IRM St. Gallen. Vorlage: Institut für Rechtsmedizin, Fachbereich Verkehrsmedizin, CH 9007 St.Gallen Tel. 071 494 21 52 / Fax 071 494 28 75 / e-mail: [email protected]