Institut für Rechtsmedizin Verkehrsmedizin Kurvenstrasse 31, 8006 Zürich Tel.: 044 635 76 00; Fax: 044 635 76 05 www.irm.uzh.ch; E-Mail: [email protected] Formular Ärztliches Zeugnis: Fahreignung und Cannabis Name: Geb.: 1. Anamnestische Angaben mit besonderer Berücksichtigung der Missbrauchs-/Suchtanamnese. Seit wann und wie häufig finden Konsultationen statt? Bisheriger Verlauf? 2. Ergebnisse der Urinprobekontrollen. Bitte genaue Angaben der Daten und Befunde (pos./neg.). Mind. eine Urinprobe pro Monat. Die Urinprobe muss unter Sichtkontrolle abgegeben werden. Datum Cannabis Datum Cannabis Datum Cannabis 3. Werden Medikamente verordnet? Wenn ja, welche? 4. Besteht eine Tendenz zum Konsum anderer Substanzen (Alkohol, Drogen, Medikamente) welche die Fahreignung einschränken können? 5. Arbeitssituation? Soziale Situation? Prognose? Datum: Stempel/Unterschrift: Der unterzeichnende Arzt/Ärztin bestätigt, die Kontrolle der Cannabisabstinenz gemäss dem Vorgehen im Merkblatt „Nachweis der Cannabisabstinenz“ der SGRM (http://www.sgrm.ch/verkehrsmedizin/ueber-die-sektion.html) durchgeführt zu haben. Wir bitten Sie, das Zeugnis an das zuständige Strassenverkehrsamt des Wohnkantons zu senden: Kanton Zürich: Strassenverkehrsamt Zürich, Administrativmassnahmen, Ärztliche Untersuchungen, Lessingstr. 33, 8090 Zürich Wir bitten Sie, das Zeugnis an das Institut für Rechtsmedizin der Universität Zürich zu senden (Adresse, Fax, E-Mail; siehe Briefkopf) V03 / 21.01.2016 FO04-808 Seite 1 / 1
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